JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
『海外中医学専門家を招くZOOMセミナー(邵 萍/しょうへい)氏』・参加申込書
■□■□■□■□■□■□■□■ 【テーマ】 椎間板ヘルニア、肩ゴリについての中医学と単穴予防治療
■□■□■□■□■□■□■□■ 【日時】 2020年6月3日、14時~16時
■□■□■□■□■□■□■□■ 【参加費】 2800円 税別
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ご記入のメールアドレスに返信します。再度ご記入下さい。
*
(例:
info@yakuzen-academia.jp
)
Your answer
所属(選択して下さい)
*
その他の場合は、所定欄に所属をご記入ください。
国際中医薬膳管理師会
薬膳アカデミア・国際中医薬膳管理師・修了
薬膳アカデミア・国際中医薬膳管理師・在学
薬膳アカデミア・国際中医師・修了
薬膳アカデミア・国際中医師・在学
薬膳アカデミア・薬膳管理師BASIC・修了
薬膳アカデミア・薬膳管理師BASIC・在学
Other:
お名前(例: 薬膳 華子)
*
Your answer
フリガナ(例: ヤクゼン ハナコ)
*
全角のカタカナでご記入下さい。
Your answer
生年月日(西暦)
*
例: 1954/2/12 (年/月/日) ※下記の年/月 /日にカーソルを合わせると上書きできます。
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号(例:198-0015)
*
Your answer
住所(例:東京都新宿区市ヶ谷薬王寺町 70-1 ヴェネビータ市ヶ谷銀杏坂 301 号)
*
数字については半角で記入して下さい。
Your answer
連絡が可能な電話番号(例:03-1234-5467)
お持ちの場合は必ずご記入下さい。
Your answer
ご職業、資格、勉強歴など
差支えの無い範囲でご記入下さい。
Your answer
個人情報の扱いについて
※ 個人情報の取り扱いについては厳重に管理し、薬膳アカデミアの事業内容関係以外には使用いたしません。
★このお申込みの複製メールが届かない場合は、ご記入のメールアドレスが間違っている可能性があります。万一、複製メールが届かない場合には担当教室までご連絡下さい。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms