JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ankieta kwalifikacji do laserowego leczenia żylaków
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Imię i nazwisko pacjentki/pacjenta
Your answer
Ropoznanie
Żylaki do zabiegu noga prawa
Żylaki do zabiegu noga lewa
Żylaki obustronne
z miniflebektomią
ze skleroterapią żylaków
ze skleroterapią perforatorów
Other:
Opis USG żył
Your answer
telefon
Your answer
e-mail
Your answer
miejsce konsultacji
Medhouse Jastrzębie
Medhouse Marklowice
ETNA
Pyskowice
Sanvimed
CMS
Akaimed
Medicus
Radan-Med
Other:
Clear selection
Czy ustalono termin i miejsce zabiegu
tak
nie
Clear selection
Czy wysłano e-mail z informacjami
tak
nie
pacjenta poinformowano w inny sposób
Clear selection
Czy poinformowano pacjentkę/pacjenta o konieczności odstawienia leków przeciwkrzepliwych i włączeniu heparyn
tak
nie
nie dotyczy
Clear selection
miejsce planowego zabiegu, data
Medhouse
ETNA
Sanvimed
CMS
Akaimed
Other:
Clear selection
Uwagi, obciążenia chorobowe, dodatkowe ryzyko lub inne wymagania dotyczące zabiegu:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
