109學年度草漯國小畢業生資料填寫表

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109學年度草漯國小畢業生資料填寫表

為調查貴子弟畢業後所要就讀的國中資料，請於3月1日前詳填學生資料，並將戶口名簿影本交給級任老師，學校將依您填寫的資料彙整各國中新生資料。之後若有遷移戶籍，欲更改就讀之國中，請儘快影印最新的戶口名簿送教務處註冊組，以免無法收到國中報到通知單，謝謝您。

※ 欲就讀私立國中者，仍請填現有戶籍地址，先依戶籍地分發。

班級 *

座號 *

學生姓名 *

學生性別 *

學生身分證字號（英文字母請大寫，例：A1234567890） *

學生出生年月日（例：970131） *

戶籍地址（含郵遞區號、區、里、鄰）（例：32847桃園市觀音區草新里2鄰新生路1462號） *

戶籍電話 *

連絡地址（含郵遞區號、區、里、鄰）（例：32847桃園市觀音區草新里2鄰新生路1462號） *

連絡電話 *

原住民族別（例：無、阿美族、泰雅族......） *

身心障礙學生類別（例：無、輕度肢體障礙、中度聽覺障礙......) *

父親姓名 *

父親行動電話 *

母親姓名 *

母親行動電話 *

監護人姓名 *

與監護人關係 *

監護人行動電話 *

欲就讀國中（例：觀音區草漯國中、觀音區觀音高中國中部、大園區大園國中......) *

備註

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