高知県言語聴覚士会　安否確認用フォーム
①氏名（必須）、②所属（必須）、③けがの有無（必須）、④現在地、⑤必要な物品や支援、⑥連絡方法　についてご回答ください。
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①氏名（ふりがな） *
②所属 *
施設名、または自宅会員の方は「自宅」とご記入ください。
③ケガはありませんか？ *
④現在地の確認
現在いらっしゃる場所を教えてください。
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⑤必要な物品や支援
被災したことにより不足している物品や必要な支援、その他伝達事項についてご記入ください。
⑥連絡方法
連絡が必要な方は、連絡可能な方法、連絡先についてご記入ください。
その他ご自由に記載ください。
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