令和6年度 全国枠夏季離島実習(7/28～8/2)　　申し込みフォーム(5/31締切)
・実習についての詳細をよくお読みになったうえでご記入後、送信ボタンを押してください。
・事前アンケートまでご記入ください。
※施設の受け入れ数に限りがあり、ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。
※送信された内容は離島実習における連絡事項のあるときのみ使用させて頂きます。
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1.メールアドレス *
よく使うアドレスを記入してください(携帯メール可：当センター ecdr-office@umin.ac.jp からのメールを受信できるよう設定してください。)
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部屋割りなどに必要な場合があります。
5.生年月日 *
例）2000/1/1
6.大学名 *
7.学年 *
8.連絡先 *
連絡がとれる電話番号を記入してください。（ハイフン-も入力してください。）
9.出身地 *
10.離島実習の経験 *
11.実習希望先（第一希望） *
※重複しないよう第３希望まで選択してください。
12.実習希望先（第二希望） *
※重複しないよう第３希望まで選択してください。
13.実習希望先（第三希望） *
※重複しないよう第３希望まで選択してください。
14.離島実習への参加理由 *
できるだけ詳しく書いて下さい。
15.保険の加入
 *
※実習の参加にあたって、災害保険等の加入の有無および証書・加入者票・証明書を確認することになっております。証書等が手元にない方は各大学教務課、学務課に確認をお願いいたします。（学生・生徒総合保険、医学生総合補償制度、学生教育研究災害傷害保険、全国大学生協共済など）加入のない場合や、学外での適応がない場合には、当方で東京海上日動火災保険の普通傷害保険に加入して頂きます。
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