Ukrainian Intake Form
This form is to formalize the intake process for Ukrainian's looking to resettle in Canada through our program.
Ця форма створена для того, щоб організувати процес пошуку українців, які хочуть переселитися до Канади за допомогою нашої програми.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
What is your full name? If others are accompanying you, please list their full names as well. Ваше повне ім'я. Якщо з вами їхатиме хтось ще, вкажіть також їхні імена повністю. *
Are you a Ukrainian refugee? By a Ukrainian refugee, we mean that you do not have an address or posses a work permit in another country. Ви український біженець? Під українським біженцем мається на увазі, що ви не маєте постійної адреси або робочої візи в іншій країні. *
If you are traveling with others, what is your relationship to those people? Type 'N/A' if you are alone. Якщо ви їдете з іншими, хто вони вам за спорідненістю? Пишіть 'N/A', якщо їдете самі. *
How many people are coming to Canada in total? Скільки людей загалом має намір їхати до Канади? *
What is your age, as well as the ages of those accompanying you? Який ваш вік, а також вік того, хто вас супроводжуватиме? *
Do you, and those accompanying you, have a travel passport? Чи є закордонний паспорт у вас і вас супроводжуючих? *
Are you travelling with a pet? If yes - mention what animal and how many. Чи подорожуєте ви з тваринами? Якщо так - вкажіть тварин(у) та кількість. *
Do you have a food or pet allergy, or anything else? Чи є у вас алергія на певні харчові продукти, тварин або інше? *
Do you have your COVID-19 vaccination? (if you had only 1 dose - answer 'No') Ви вакциновані COVID-19? (якщо ви зробили лише 1 дозу – відповідайте 'No' *
What kind of COVID-19 Vaccination did you receive? If you received only one dose, indicate the brand. Write N/A if you're not vaccinated. Який варіант COVID-19 вакцини ви отримали? Якщо отримали одну дозу, то вкажіть виробника. Пишіть N/A, якщо не вакциновані. *
If you haven't received your COVID-19 vaccine yet, are you ready to get vaccinated (free of charge) upon your arrival to Canada? Якщо ви ще не вакциновані від COVID-19, чи готові ви зробити щеплення (безкоштовно) по прибутті в Канаду? *
What is your level of English? Який у вас рівень англійської мови? *
Do you smoke? Чи ви маєте звичку куріння? *
Are you okay to be hosted by a smoking family? Чи добре, якщо вас приймає сім’я, яка курить
Clear selection
Do you currently have a valid visa to Canada? Чи маєте ви дійсну візу до Канади? *
Do you have a Province of preference? Чи є у вас провінція, якій ви надаєте перевагу? *
What is your current location? (city/town, country) Де ви зараз перебуваєте? (Місто, країна) *
Do you have a host family already? If yes - write their full names. If not - write N/A. Чи є у вас сім'я, яка вас прийматиме? Якщо так – вкажіть їх повні імена. Якщо ні – відповідайте N/A. *
Is there anything else we need to know about you and/or your family (special needs, etc.)? Чи є щось, що нам необхідно знати про вашу сім'ю (напр. особливі потреби, інше)? *
What is a primary phone number you can be reached at? Ваш основний номер телефону, за яким можна з вами зв'язатися. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms