認定POCコーディネーター　受験申請フォーム
認定PＯＣＣの認定を希望する方の受験申請フォームです。
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日本医療検査科学会　会員番号 *
生年月日 *
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勤務先
所属 *
受験票送付先郵便番号（●●●-●●●●） *
受験票送付先住所 *
電話番号（内線がある場合が記入ください） *
医療資格の有無 *
Required
POCセミナー　合計単位数 *
各区分1単位以上、合計12単位以上取得が受験用件になります。
受験料(11,000円)振込日　※振込控は受験票が届くまでお手元にお控えください *
振込先：三菱UFJ銀行　本郷支店　/　普通　0156850　名 義：学術用　一般社団法人日本医療検査科学会　　カナ名義：ガクジユツヨウ　シヤダンホウジン　ニホンイリョウケンサカガクカイ　※繰り込み手数料はご負担ください
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申請前最終チェックリスト *
確認できたものにチェックを入れてください
Required
以上、上記内容にて認定POCC受験申請を申請します。下段をお読みの上、下の「送信」ボタンを押してください。
(a)受験票（写真貼付）、(b)セミナー参加証明書（原本）、(c)受験票返信用封筒を学会事務局まで郵送ください。
受験票はPOC技術委員会HPにあります https://jcls.or.jp/committee/committee03/
学会事務局にて受領後、受験申請受付完了となります。受験票は9月中旬に返送予定です。

【送付先】〒113-0033 東京都文京区本郷4-2-5 MAビル6F　
　　　　　日本医療検査科学会　認定POCC受験申請　係

お問合せ先：日本医療検査科学会  　POC技術委員会　    poc@jcls.or.jp     
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