JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Опросник для определения физической активности
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Фамилия Имя Отчество
*
Your answer
Дата рождения
*
MM
/
DD
/
YYYY
Населённый пункт (укажите село/посёлок, город, область, край, республику)
*
Your answer
Номер моб. телефона
*
В формате +7 ххх ххх хх хх
Your answer
Пол
*
Выбрать один вариант
мужской
женский
Рост (см)
*
Your answer
Вес (кг)
*
Your answer
Показатели артериального давления (АД) в покое
*
Your answer
Пульс в покое
*
Your answer
Укажите дату трансплантации или начала диализа
*
MM
/
DD
/
YYYY
Укажите статус: трансплантация (какой орган), диализ, родственный донор
*
Выбрать один
трансплантация почки
трансплантация печени
трансплантация сердца
трансплантация легких
трансплантация поджелудочной
трансплантация почки и поджелудочной
гемодиализ
перитонеальный диализ
донор почки
донор части печени
другое
Next
Page 1 of 3
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
