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令和５年度 第１回鳥取県臨床実習指導者講習会 受講申込フォーム
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受講申し込み前の確認事項( すべての項目にチェックが入らないと進むことができません。 )
*
受講要件の『実務経験４年以上（５年目以上）の日本作業療法士協会正会員』を満たしている
都合上オンラインでの研修になった場合に必要なPC端末、ウェブカメラ、マイク、通信環境等の準備が必要であることを理解している。
Required
当研修は、一般社団法人日本作業療法士協会（以下「協会」）が主催する生涯教育ポイントの認定対象となる研修です。当士会は当士会の研修運営に利用する目的の他、協会による生涯教育ポイントの認定に利用する目的で、研修受講者の会員番号・氏名・所属施設・研修履修状況等の情報を収集しています。協会の生涯教育ポイント認定を希望される方は下記を確認の上チェックを入れてください。
*
私は、本研修の参加により協会の主催する生涯教育ポイントの認定を受けることを希望します。そのため、貴会に対し、私に代わって私の会員番号・氏名・所属施設・研修履修状況等の情報を協会へ提出するよう依頼します。従って、会員番号・氏名・所属施設・研修履修状況等の情報が第三者たる協会へ提供されることに同意いたします。
同意しない
氏名（漢字）
修了証にそのまま記載されます。間違いの無いように入力してください。
*
Your answer
生年月日
西暦４桁、月日２桁で入力してください(例 1985/11/02)。
*
Your answer
所属士会（どの都道府県士会にも属していない場合は非会員と記述してください）
（例）鳥取
*
Your answer
所属施設名
*
Your answer
日本作業療法士協会の会員番号 (半角数字でお願いします)
*
Your answer
作業療法士免許番号 (半角数字でお願いします)
OT協会の会員番号ではありません。ご注意ください。
*
Your answer
作業療法士免許 名簿登録年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
主な対象疾患
例）脳血管、整形、小児、精神障害など
*
Your answer
実務経験年数および実務履歴を入力してください。
実務経験年数は、合計の実務経験年数を入力してください（実務経験年数が４年以上なのが分かればそれだけで結構です）。
実務履歴は、５施設まで入力可能ですので、古いものから順に入力してください。不足する場合は、受講許可通知を送ったメールアドレスに直接問い合わせください。
実務経験年数
実際に実務を行った年数を記載してください
(
半角数字でお願いします)
。例えば、２０１８年４月勤務開始し、２０２１年９月現在まで継続している場合は、３年となります。
*
Your answer
就職先１の施設名
*
Your answer
就職先１の実務経験年数 (半角数字でお願いします)
*
Your answer
就職先２の施設名
Your answer
就職先２ の実務経験年数 (半角数字でお願いします)
Your answer
就職先３の施設名
Your answer
就職先３ の実務経験年数 (半角数字でお願いします)
Your answer
就職先４の施設名
Your answer
就職先４ の実務経験年数 (半角数字でお願いします)
Your answer
就職先５の施設名
Your answer
就職先５ の実務経験年数(半角数字でお願いします)
Your answer
受講者連絡先を入力してください。
入力された情報は、本講習会以外の目的で使用することはありません。
連絡先電話番号（携帯電話）
（例）09012345678 ハイフン無しで入力してください(半角数字でお願いします)
*
Your answer
メールアドレス（共有のアドレスではなく、個人のアドレスを入力してください）
*
Your answer
最後に、１日目の夜に懇親会を計画しております。感染状況等によっては中止になることも考えられますが、人数確認のために参加の意思があるかお答えください。
*
懇親会に参加する意思がある
懇親会に参加する意思はない
最後に送信ボタンを押して、申し込み完了です。
受講申込ありがとうございました。
なお、受講申込者数が定員を超えた場合は抽選となり、その結果受講いただけない場合がありますが、ご了承ください。
また、後日事務局にて申込みを確認した方から順に、申込確認メールを送付します。そのメールにパスマーケットのアドレスが添付されております。そこより申込んでいただいて受講登録が完了します。お忘れのないようお願いします。１週間以上経過しても届かない場合は、本講習会の実行委員までお問い合わせください。
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