Room5656 第18期 定期レッスンコース生募集
以下のフォームに必要事項を記入いただき「送信」ボタンを押し、お申し込みください。

【お申し込みの流れ】
当フォームより申込み → 当選者のみに当選メール送信 → 当選確認フォームに入力送信下さい → 当選確定、申込受付完了

お申込みは、2022年5月15日（日）20時～5月16日（月）23時までです。
当選者の方のみに、2022年5月19日（木）23時までに当選メールを送信いたします。
＊時間前、時間後の申込みは受付できません

当選落選への質問には一切お答えできませんのでご了承下さい。


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Email *
メールアドレス確認 *
お間違えのないようにご記入下さい。＊携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい。携帯電話のメールアドレスは過去に届かないことも多くあり抽選から外させていただいております。
第一希望コース *
第二希望コース *
ダブル希望コース（フォトレッスンコースと写真とスパイスカレーコース（PSC）をダブルでお申込される方はこちらにチェックを入れて下さい。）★5656コースとPSCコースをダブル受講する方に、山本まりこの写真がプリントされたRoom5656オリジナルエコバック（トートバック）をプレゼントいたします。★
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お名前 *
例：語呂 花子
おなまえ *
例：ごろ はなこ
NAME *
例：HANAKO  GORO、ごろはなこ　＊各コース終了時にお渡しする修了証（DIPLOMA）に記載するお名前になります。
住所 *
例：東京都世田谷区〇〇4-43 ごろごろマンション506
電話番号 *
例：090-0000-0000
年齢（半角） *
性別 *
お持ちになるカメラとレンズ名 *
例：SONY α7Ⅲ、50mmF1.4、OLYMPUS PEN-F など
カメラ歴 *
Required
山本のレッスン、トークショーを受けたことの有無 *
複数の場合は複数にチェックして下さい。
Required
質問です。過去にRoom5656の定期レッスンを受講したことはありますか？受講したことのある方は期を選択下さい。 *
複数受講されたことがある方は全てお選び下さい。
Required
写真家山本まりこをどこで知りましたか？ *
Required
質問です。Instagramのアカウントをお持ちですか？ *
Instagramリンク先
Instagramのお名前、リンク先をご記載下さい
質問です。facebookのアカウントはお持ちですか？ *
facebookリンク先
facebookのお名前、リンク先をご記載下さい
HP第18期定期レッスン募集の注意事項をご確認下さい。お一読いただき、全てにご同意の上、チェックボックスにチェック下さい。 *
レッスンのお知らせをLINEにてお届けいたします。レッスンにご参加の際は、必ず、LINEのご登録をお願いいたします。 *
備考
何かあればこちらにご記載下さい。ごろごろTOコースとごろごろOコースのダブル受講などもこちらに一言コメント下さい。山本へのメッセージも大歓迎です♪（300文字以内で記載ください）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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