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Informe Becarios con Sospecha o Contagio por la Enf. de COVID19
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Unidad Sede de Origen
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HGZ89
HGR110
Grado
R1 Med Interna
R1 Geriatria
R2 Geriatria
R3 Geriatria
R4 Geriatria
Médico Interno de Pregrado
Pasante
R1 Urgencias
Opción 9
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Servicio de rotación
Your answer
Nombre
Your answer
Apellido Paterno
Your answer
Apellido Materno
Your answer
Número de Seguro Social
Your answer
CURP
Your answer
Matricula
Your answer
Fecha de Consulta inicial
MM
/
DD
/
YYYY
Dias de Incapacidad en total, especificados en nota médica (internos) o certificado de incapacidad (Residentes).
Your answer
Folios de Incapacidades (en caso de varias incapacidades separar los folios con una coma) Aplica solo residentes.
Your answer
Folio SINAVE que aparece en el resultado de la prueba COVID en el IMSS. En caso de prueba fuera del IMSS colocar el folio y el lugar donde se realizó la prueba. Si aún no tiene el.folio de la prueba dejar pendiente este campo.
Your answer
Resultado de Prueba
Positvo
Negativo
Pendiente
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Factor de riesgo principal
Ninguno
Obesidad o Sobrepeso
Inmunosupresión
Hipertension
Diabetes Mellitus
Otra
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Fecha en que se reincorporará a actividades en el hospital. (Al terminar los días de reposo indicados)
MM
/
DD
/
YYYY
¿Requirió Hospitalización?
Si
No
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Estado actual (puede seleccionar varias opciones)
Recuperado
Secuelas
En aislamiento
Laborando
Vacaciones
Licencia
Con sintomas respiratorios
Other:
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