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第40回オータム メディカル情報提出フォーム
大会に出場予定の選手の方は、万一の事故に備え、下記のメディカル情報（緊急連絡先含む）の提出をお願いします。
なお、本情報は、事故の際に搬送先の医療機関等で、あなたを助ける目的で本情報を利用したり、必要な情報を第三者に提供することがあります。この目的以外で本情報を利用することはありません。また大会終了後、本情報は速やかに破棄されます。
日本社会人団体馬術連盟 競技委員会
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所属団体
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(株)魚国総本社馬術部
Google合同会社馬術部
警視庁乗馬同好会
皇宮警察本部
社会人昭和大学ライディングチーム
衆議院乗馬会
SOMPOホールディングス馬術部
東京都庁体育会乗馬部
特別区文化体育会乗馬部
トッパンフォームズ(株)馬術部
日本アイビーエム(株)馬術部
(株)日本馬事普及馬事研究部
パナソニック馬術部
パナソニックシステムネットワークス㈱馬術部
(株)日立国際電気馬術部
富士通(株)馬術部
防衛省乗馬同好会
三井物産(株)乗馬部
レッキス工業(株)馬術部
Other:
緊急連絡先①：氏名（カナ）
*
フリガナも名前の後ろにご記載ください。
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緊急連絡先①：電話番号
*
Your answer
緊急連絡先①：続柄
*
Your answer
※緊急連絡先②：氏名（カナ）
※任意回答（あればご記載ください。）
Your answer
※緊急連絡先②：電話番号
※任意回答（あればご記載ください。）
Your answer
※緊急連絡先②：続柄
※任意回答（あればご記載ください。）
Your answer
服用薬の有無
*
日常的に服用されてるお薬があれば教えて下さい。
Choose
なし
あり
服用薬がある方は教えて下さい。
Your answer
アレルギーの有無
*
Choose
なし
あり
アレルギーがある方は、何のアレルギーをお持ちか教えて下さい。
Your answer
現病歴の有無
*
現在、通院中・治療中の疾患の有無について教えて下さい。
Choose
なし
あり
現病歴のある方は教えて下さい。
Your answer
既往歴の有無
*
緊急の際にお伝えすべき既往歴の有無を教えて下さい。
Choose
なし
あり
既往歴のある方は教えて下さい。
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その他、緊急の際に必要な情報等、また知っておいて欲しいこと、要望等があれば、ここにご記載ください。
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