Inscription AVIRON DE MER SNS 2019-2020

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Ceci est une préinscription. Elle ne sera définitive qu'après règlement de la cotisation.

LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES du 06/01/1978:
Le sociétaire ou son représentant légal dispose d'un droit d'accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche individuelle. La SNS de St FONS ne communiquera jamais ces informations à des tiers

N° de licence en cas de renouvellement ou de mutation:

Nom: *

Prénom: *

Date de Naissance: *

Adresse: *

Code Postal: *

Ville: *

Téléphone/Portable *

Adresse Mail: *

TARIFS AVIRON - A régler à l'inscription. *

* sur justificatifs - Etablir les chèques à l'ordre de la SNS de ST FONS

Enfant né de 2006 à 2014 (de 6 à 14 ans) : 108 €

Enfant né de 2006 à 2014 (de 6 à 14 ans) ET titulaire de la CARTE PASSION*: 73€

Jeune né de 1995 à 2005 (de 15 à 25 ans), lycéen ou étudiant sur justificatif): 138€

Jeune né de 1995 à 2005 (de 15 à 25 ans) ET titulaire de la CARTE PASSION*: 113€

Jeune né de 1995 à 2005 (de 15 à 25 ans) ET titulaire de la CARTE PASS REGION*: 118€

Jeune né de 1995 à 2005 (de 15 à 25 ans) ET titulaire de la CARTE PASS REGION* +CARTE PASSION*: 83€

ADULTE (15 ans et +): 148€

Inscription couple: 138€ par personne

Required

Si inscription "COUPLE", merci d'indiquer le nom de votre époux(-se) ou de votre conjoint(e) et de remplir un autre formulaire:

Réduction(s) éventuellement utilisée(s)

carte PASSION

Carte PASS REGION

Carte ETUDIANT

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Merci d'indiquer le N° de votre carte:

Pensez à présenter votre carte lors du règlement pour validation de votre cotisation

Moyen de règlement utilisé *

Les règlements s'effectueront en main propres lors des permanences d'inscriptions qui se tiendront du vendredi 14/09/18 au 19/10/18 au CNI de St Fons-Vénissieux

Espèces (Merci de FAIRE L'APPOINT dans la mesure du possible)

chèque

coupons ANCV (chèques vacances, coupons sports)

DROIT A L'IMAGE

le sociétaire ou son représentant légal, autorise la SNS de St Fons à utiliser des photos de séances en piscine où il figure, à des fins uniquement associatives et non commerciales

le sociétaire ou son représentant légal, n'autorise pas la SNS de St Fons à utiliser des photos de séances en piscine où il figure, à des fins uniquement associatives et non commerciales

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ATTESTATION DE NAGE: *

J'atteste de ma capacité à nager 25 mètres, conformément au règlement de la FFA pour la pratique de l’aviron.

CERTIFICAT MÉDICAL à remettre avec votre règlement: *

Conformément à la règlementation (Articles L.231.2 et D.231 du Code du sport et règlement médical de la FFA), les pratiquants doivent fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’aviron ou du sport lors de la prise d’une première licence à la FFA. Les années suivantes, si la licence est prise sans discontinuité, il est simplement demandé aux licenciés de répondre à un questionnaire de santé QS Sport - CERFA N°15699*01, et en cas de réponse négative à toutes les questions, de simplement fournir au club une attestation selon le modèle fédéral.

Je n'ai pas de certificat médical, j'en fait établir un.

Mon certificat médical a moins de 3 ans, je complète le questionnaire de santé suivant: https://docs.google.com/forms/d/1kWPvKONcbQrx7hBhUWAw3d0f2N8Dia4115Wypvr6dco/edit

J'atteste l'exactitude des réponses fournies: *

Nom et Prénom du Signataire (obligatoirement un des parents ou le représentant légal pour un enfant mineur)

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