แบบประเมินตนเองของนักเรียนเพื่อการป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดโรคติดต่อเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19)
แบบสอบถามนี้ทำขึ้นเพื่อเป็นการประเมินความเสี่ยงของนักเรียนก่อนมาโรงเรียนภายใต้มาตรการและการเฝ้าระวังการแพร่ระบาดโรคติอต่อเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19)  ของโรงเรียนบ้านกองลม  กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริง
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ตอบแบบสอบถาม ณ วันที่ *
MM
/
DD
/
YYYY
คำนำหน้า *
ชื่อ - สกุล (ไม่ต้องใส่คำนำหน้า) *
ระดับชั้น *
ส่วนที่ 1  การประเมินสถานที่เสี่ยงและพฤติกรรมเสี่ยง *
ใช่
ไม่ใช่
1. นักเรียนหรือคนในครอบครัวมีประวัติเดินทางไปยังจังหวัดที่มีระดับความเสี่ยงสูง ภายใน 7 วันก่อนหน้า
2. นักเรียนหรือคนในครอบครัวมีประวัติใกล้ชิดกับผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19)
3. นักเรียนหรือคนในครอบครัวเดินทางมาจากต่างประเทศใกล้แนวชายแดนประเทศเพื่อนบ้านของไทย (พม่า,ลาว,เขมร) ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา
4. นักเรียนหรือคนในครอบครัว สวมหน้ากากทุกครั้งขณะอยู่ในสถานที่เสี่ยง
5. นักเรียนหรือคนในครอบครัว ล้างมือทุกครั้งเมื่อสัมผัสสิ่งต่างๆ ขณะอยู่ในสถานที่เสี่ยง
6. นักเรียนหรือคนในครอบครัวได้เข้าร่วมกิจกรรมที่มีผู้รวมตัวกันเกิน 50 คน ในช่วงเวลา 14 วันก่อนหน้านี้
ส่วนที่ 2  การประเมินอาการเสี่ยง *
ใช่
ไม่ใช่
1. นักเรียนหรือคนในครอบครัวมีไข้หรือมีอุณหภูมิในร่างกายตั้งแต่ 37.5 องศาเซลเซียสขึ้นไป
2. นักเรียนหรือคนในครอบครัวมีอาการไอ น้ำมูก เจ็บคอ คอแห้ง อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย ท้องเสีย ตาแดง ผื่นขึ้น หรือมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง
3. นักเรียนหรือคนในครอบครัวหายใจลำบาก / เร็ว เจ็บแน่นหน้าอก เสียความสามารถในการพูด / เคลื่อนไหว
4. นักเรียนหรือคนในครอบครัวได้รับการตรวจเชื้อ ด้วยเทคนิค PCR (มีผลตรวจจากโรงพยาบาล) หรือ ATK (แถบตรวจหาเชื้อโควิด) ในระยะ 14 วันก่อนหน้านี้
5. นักเรียนได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19)
ส่วนที่ 3  ประเมินความเสี่ยงกรณีฉีดวัคซีน
สมาชิกในครอบครัวที่ได้รับวัคซีนแล้ว *
สามารถเลือกได้หลายข้อ
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms