JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
受講証明書発行申請フォーム
このフォームは、5月・10月に配信した「ライブ配信によるWEB OPENCAMPUS」を視聴した方のための、受講証明書発行申請フォームになります。
配信を視聴した方は、下記の情報を入力し、発行申請をお願いします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
視聴したイベント名を回答してください
*
5月20日・21日 ライブ配信によるWEB OPENCAMPUS
10月8日・9日 ライブ配信によるWEB OPENCAMPUS
ライブ配信で視聴した学科を選択してください。
*
Choose
薬学部薬学科
食物栄養学科
児童学科
心理学科
メディアデザイン学科
建築デザイン学科
人間生活学科
口腔保健学科
理学療法学科
看護学科
人間福祉学科
診療放射線学科
臨床工学科
総合政策学科
音楽学科(音楽クリエイター&アーティストコース)
音楽学科(音楽療法コース)
音楽学科(3コース合同)
香川薬学部薬学科
ナノ物質工学科
機械創造工学科
電子情報工学科
文化財学科
日本文学科
英語英米文化学科
【短期大学部】商科
【短期大学部】言語コミュニケーション学科
【短期大学部】生活科学科生活科学専攻
【短期大学部】生活科学科食物専攻
【短期大学部】保育科
学科の配信中に発表された「合言葉(キーワード)」を入力してください。
*
Your answer
視聴者氏名
*
Your answer
フリガナ
*
Your answer
電話番号
*
予約時に入力したものと同じ番号を入力してください。
Your answer
高等学校等の名前
*
Your answer
学年
*
保護者の方が視聴された場合は、受講証明書は発行いたしません。ご了承ください。
高校3年
高校2年
高校1年
Other:
郵便番号
*
Your answer
住所
*
Your answer
入力が完了したら「送信」を押してください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 徳島文理大学.
Report Abuse
Forms