4/20（水）岐阜県内アレルギー患者交流会　　「新学期の園・学校の対応」お申込みフォーム
4/20（水）岐阜県内アレルギー患者交流会は、「新学期の園・学校の対応」です。

日時：2022年4月20日（水）10時～12時(接続開始9時30分～）
開催：オンライン（Zoom）
 ※患者家族の皆さまに、安心安全に参加していただける場を提供したいと考えています。　　　　　　　　　　 　　　Zoomのカメラをオンにしてご参加ください。
対象：岐阜県在住の患者会の会員、または岐阜県在中の個人（患者家族）
　　　０才～高校生位までのお子様の保護者
申込み締切日：2022年4月19日（火）午前中

【お申込みの注意事項】
自動返信メールをもって、参加確定のご案内となります。
迷惑メールを設定されている場合は、メールが届きませんので、
「asn.allenet@gmail.com」「@alle-net.com]からのメールが受信できるように、設定をお願いします。
メールが届かない場合はお問合せ下さい。
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主催：認定ＮＰＯ法人アレルギー支援ネットワーク
お問合せ受付時間　10：00～17：00（土・日・祝日除く）
ＴＥＬ：052-485-5208
お問合せフォーム：https://www.alle-net.com/contact/
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個人情報については、以下の目的で使用させていただきます。
（１）交流会の出欠連絡
（２）諸連絡、お問合せ等に対する回答
（３）アレルギー関連情報のご案内
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当日はZoomのカメラをオンにしてご参加ください。活動記録および活動報告用として、当日の録画と写真撮影をさせていただきますので、ご了承ください。 *
お名前（漢字） *
フルネームでお願い致します。
お名前（ふりがな） *
フルネームでお願い致します。
住所（県） *
住所（市町村） *
岐阜県以外の方は、県名よりご記入ください。
メールアドレス *
@も含めて半角英数でご入力ください。主にメールでのご連絡をさせていただきますので、'@gmail.com'と’@alle-net.com’が受信できるよう設定してください。
電話番号 *
（例）000-123-4567　半角数字で（-）ハイフンを含めてご入力ください。メールでご連絡できない場合、電話にてご連絡させていただくことがございます。
所属または参加したことのある患者会名 *
所属していない個人の方は、「なし」とご入力ください。
アレルギー疾患について診てもらっている病院名 *
アレルギー疾患について診てもらっている病院名を教えてください。
アレルギーのお子さまの年齢を教えてください。（複数回答可） *
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お子さまのアレルギー疾患の種類を教えてください。（複数回答可） *
Required
Web交流会を知ったきっかけを教えてください。（複数回答可） *
Required
園や学校との面談について *
園や学校との面談は、誰としましたか？ *
生活管理指導表は、園・学校に提出しましたか？ *
給食の対応について *
上記の代替食・除去食で対応されている食品は何ですか？（複数回答可）
エピペン®を処方されていますか *
薬を処方されていますか *
園・学校の対応で不安な事、困っている事はありますか？
備考
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