JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PENDAFTARAN ANGGOTA PIM PROVINSI SUMATERA UTARA
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NAMA LENGKAP
*
Your answer
WHATSAPP
*
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
MM
/
DD
/
YYYY
ALAMAT
Your answer
KABUPATEN / KOTA
*
Choose
Kabupaten Asahan
Kabupaten Batu Bara
Kabupaten Dairi
Kabupaten Deli Serdang
Kabupaten Humbang Hasundutan
Kabupaten Karo
Kabupaten Labuhanbatu
Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Kabupaten Labuhanbatu Utara
Kabupaten Langkat
Kabupaten Mandailing Natal
Kabupaten Nias
Kabupaten Nias Barat
Kabupaten Nias Selatan
Kabupaten Nias Utara
Kabupaten Padang Lawas
Kabupaten Padang Lawas Utara
Kabupaten Pakpak Bharat
Kabupaten Samosir
Kabupaten Serdang Bedagai
Kabupaten Simalungun
Kabupaten Tapanuli Selatan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Kabupaten Tapanuli Utara
Kabupaten Toba
Kota Binjai
Kota Gunungsitoli
Kota Medan
Kota Padang Sidempuan
Kota Pematangsiantar
Kota Sibolga
Kota Tanjungbalai
Kota Tebing Tinggi
PENDIDIKAN TERAKHIR
*
Choose
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
PROFESI (ASN/Wiraswasta/Nama Dan Jenis Usaha Bagi UMKM)
*
Your answer
ORGANISASI LAIN SELAIN PIM (Partai/Jabatan)
Your answer
BIDANG YANG INGIN DITEKUNI DI PIM (pilih salah satu)
*
Choose
Bidang Organisasi
Bidang Kemitraan Dan Hubungan Internasional
Bidang Pendidikan Dan Pelatihan
Bidang Pertanian
Bidang Lingkungan Hidup
Bidang Hukum Dan Politik
Bidang Ekonomi Perdagangan
Bidang Koperasi
Bidang UMKM
Bidang Kesehatan
Bidang Pemuda Dan Olahraga
Bidang Pemberdayaan Perempuan
Bidang Pengabdian Masyarakat
Bidang Budaya Dan Pariwisata
Bidang Sosial dan Rohani
Bidang Humas
Bidang Publikasi
Lainnya
PELATIHAN YANG DIMINATI
*
Your answer
HARAPAN BERGABUNG DI PIM
*
Your answer
APA YANG HARUS DITINGKATKAN PADA PIM?
*
Your answer
FACEBOOK
Your answer
INSTAGRAM
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
