JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ながはまクリニック 発熱外来問診票
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
シメイ
*
カタカナで入力してください
Your answer
氏名
*
漢字で入力してください
Your answer
生年月日（和暦）
*
和暦（昭和・平成・令和など）で入力してください 例：昭和60年6月6日
Your answer
年齢
*
Your answer
性別
*
男性
女性
職業
*
Your answer
郵便番号
*
現在お住まいの郵便番号を入力してください
Your answer
現住所
*
現在お住まいの
住所
を入力してください
Your answer
電話番号①
*
連絡のつきやすい番号
（お持ちであれば携帯電話）を入力してください
Your answer
電話番号②
電話番号①以外に、電話番号がある方は入力してください
Your answer
緊急連絡先
*
緊急連絡先（電話番号）を入力してください（ご本人以外・未成年の場合は保護者）
Your answer
緊急連絡者
*
上記連絡先の方の
お名前と続柄
を入力してください
Your answer
女性の方のみ 妊娠について
現在、妊娠されていますか
はい
いいえ
わからない(可能性がある）
Clear selection
女性の方のみ 授乳について
現在、授乳されていますか
はい
いいえ
Clear selection
アレルギーの有無（お薬）
*
お薬のアレルギーがありますか
はい（詳細は来院時に必ず申し出てください）
いいえ
アレルギーの有無（食べ物）
*
食べ物のアレルギーがありますか
はい（詳細は来院時に必ず申し出てください）
いいえ
発症日時
*
最初に体調が悪いと感じた
日付と時間を入力してください
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
現在の症状
*
現在、みられている症状
を以下から全て選んでください
発熱
喉の違和感
喉の痛み
咳
痰
倦怠感
息苦しさ
頭痛
味覚障害
嗅覚障害
吐き気・嘔吐
下痢
どれにも該当しない
Other:
Required
既往歴
*
過去や現在 治療中の病気について、当てはまるものを全て選んでください
糖尿病
高血圧
悪性腫瘍
抗がん剤使用中
慢性腎臓病
透析中
免疫不全または免疫抑制剤使用中
HIV
慢性呼吸器疾患
心臓疾患
移植手術後
どれにも該当しない
Required
喫煙について
*
現在タバコを吸っている
過去タバコを吸っていたが、現在は吸っていない
タバコを吸ったことはない
感染リスク
*
最近10日以内で、以下の行動や周囲の方の状況に当てはまるものを全て選んでください
同居ご家族以外の方をマスクを外して接触した
周囲に発熱や喉の痛み等の症状がある人がいた
周囲に新型コロナウイルス患者（検査で陽性となった）がいた
周囲に新型コロナウイルス患者の濃厚接触者がいた
どれにも該当しない
Required
同居の有無
*
現在、同居している方がいらっしゃいますか
いない（独居）
いる
新型コロナワクチン接種
*
ワクチンの接種状況について入力してください
ワクチンを接種したことがない
ワクチンを1回接種した
ワクチンを2回接種した
ワクチンを3回接種した
ワクチンを4回接種した
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
