JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบใบแจ้งการขุดดินหรือถมดิน ตามพระราชบัญญัติการขุดดินและถมดิน พ.ศ. 2543
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
วันที่
*
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - สกุล (เจ้าของที่ดิน/ผู้ครอบครองที่ดิน/ตัวแทน)
*
Your answer
เป็นบุคคลธรรมดา/นิติบุคคล อยู่บ้านเลขที่
Your answer
ตรอก/ซอย
Your answer
ถนน
Your answer
หมู่ที่
Your answer
ตำบล/แขวง
Your answer
อำเภอ/เขต
Your answer
จังหวัด
Your answer
รหัสไปรษณีย์
Your answer
เบอร์โทร
*
Your answer
มีความประสงค์จะทำการขุดดิน/ถมดิน
ทำการขุดดิน/ถมดิน ณ ที่อยู่
*
Your answer
ตรอก/ซอย
Your answer
ถนน
Your answer
หมู่ที่
*
Your answer
ตำบล/แขวง
*
Your answer
อำเภอ/เขต
*
Your answer
จังหวัด
*
Your answer
ในโฉนดที่ดิน/น.ส.3/น.ส.3ก/ส.ค.1 เลขที่.................
*
Your answer
หรือเอกสารสิทธิ์ในที่ดินที่มีชื่อเรียกอย่างอื่น..................................
Your answer
เป็นที่ดินของ.........(ชื่อ - สกุล).....................
*
Your answer
ทำการขุดดิน/ถมดิน กว้าง/ยาว..........เมตร
*
Your answer
ทำการขุดดิน/ถมดิน ลึก/สูง..........เมตร
*
Your answer
พื้นที่ปากบ่อ/เนินดิน..............เมตร
*
Your answer
มี.......... (ชื่อ - สกุล)...........เป็นผู้ออกแบบและคำนวณ
*
Your answer
มี........ (ชื่อ - สกุล) ...................เป็นผู้ควบคุมงาน
*
Your answer
กำหนดเวลาแล้วเสร็จ..................วัน
*
MM
/
DD
/
YYYY
ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว คือ
แผนผังบริเวณที่จะทำการขุดดิน/ถมดิน และแผนผังบริเวณแสดงเขตที่ดินและที่ดินบริเวณข้างเขียว พร้อมทั้งวิธีการขุดิน/ถมดิน จำนวน.......ชุด ชุดละ.........แผ่น (เช่น 1/3)
*
Your answer
สำเนารายการคำนวณ 1 ชุด จำนวน..........แผ่น
*
Your answer
แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ
*
สำเนาบัตรประชาชนของผู้แจ้ง
สำเนาทะเบียนบ้านของผู้แจ้ง
สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล (กรณีที่ผู้แจ้งเป็นนิติบุคคล)
สำเนาบัตรประชาชนของผู้จัดการหรือผู้แทนนิติบุคคลผู้แจ้ง (กรณีที่ผู้แจ้งเป็นนิติบุคคล)
หนังสือมอบอำนาจในกรณีที่ผู้แจ้งการขุดดิน/ถมดินให้บุคคลอื่นไปยื่นใบแจ้งการขุดดิน/ถมดินต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น
หนังสือรับรองของผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมพร้อมสำเนาใบอนุญาตจากผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม
สำเนาโฉนดที่ดินที่จะทำการขุดดิน/ถมดิน (ขนาดเท่าฉบับจริง)
หนังสือแสดงความยินยอมของเจ้าของที่ดินในกรณีเจ้าของที่ดินให้บุคคลอื่นเป็นผู้แจ้งการขุดดิน/ถมดิน
หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงาน
สำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบการวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมของผู้ควบคุมงาน
Required
เอกสารและรายละเอียดอื่น ๆ (ถ้ามี)
Your answer
จึงขอแจ้งต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นเพื่อขอรับใบรับแจ้งการขุดดิน/ถมดิน
ลงชื่อผู้แจ้ง
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
