能登半島地震 災害ボランティアバスパック 参加申し込みフォーム
概要:富士見町社協HP「~令和6年能登半島地震【第2回】災害ボランティアバスパック募集を開始しました~」(本パックは富士見町社協さん主導で企画いただき、原村でも募集をかけるものです。)

目的:令和6年度能登半島地震を受け、ボランティアバスへ参加の意思がある方の登録を原村社協で受付ます。(〆切:5月16日(木))

メールアドレス *
お名前・ふりがな *
性別 *
年齢 *
住所 *
電話番号(ご自宅、携帯) *
緊急時連絡先 お名前・続柄 *
緊急時連絡先 電話番号 (↑の方の携帯電話や職場の番号など) *
資格免許 *
災害ボランティア経験有無 *
災害ボランティア活動保険(天災タイプ)加入の有無 *
連絡事項・質問・心配なこと等
(1)活動に必要な装備、水分や食事(現地で調達可能)は各自で準備
(2)宿泊先での寝具は各自交換(①寝袋または②シーツ2枚、枕カバーの①②いずれかをご用意ください)
(3)被災地までの移動およびボランティア活動中は様々な危険が伴う場合があります。危険が伴う事を十分理解し、それらのリスクに対し自己責任で行動することを予めご了承ください。
(4)個人情報の取り扱いについて/ご登録いただいた内容は、原村社会福祉協議会、富士見町社会福祉協議会、現地のボランティアセンター、長野県社会福祉協議会、保険会社、旅行会社、宿泊先と共有させていただく場合があります。
(5)5月26日(日)の集合場所、時間は変更の可能性があります。メールにて後日ご連絡します。
(6)〆切日の5月16日(木)以降の申込も場合により受付ますが、5月24日以降に入力いただいた方へは、次回ボランティアバスパックのご案内をいたします。
(1)~(6)を確認・ご了承の上、送信ボタンを押してください
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