제47회 사랑의계절학교 겨울방학 프로그램 신청서
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[신청전 프로그램 취소 관련 고지 사항 확인안내]
본인은 "제47회 사랑의계절학교 겨울방학 프로그램'에 지원함에 있어 다음 2가지 프로그램 취소 조건에 대해 이해하고 동의합니다.                                        

1. 사회적거리두기2단계 유지시 프로그램은 취소됩니다.                                                                                                                                

2. 모집인원이 5인 미만일 경우 프로그램은 취소됩니다.

* 복지관 차원에서 취소로 결정되면 즉시 연락 드리도록 하겠습니다.
1. 청소년 이름 *
2. 전화번호 (형식 "010-xxxx-xxxx") *
3. 청소년 성별
Clear selection
4. 생년월일
5. 장애명 *
6. 국민기초생활수급, 차상위 여부 *
7. 주소
8. 소속 (예시 "사랑고 3학년")
9. 이용한 관내 프로그램 이름
10. 복지관 등교시 동행여부
Clear selection
11. 행동특성 *
독립수행
지원필요
어려움
1. 의사소통
2. 보행
3. 식사
4. 착탈의
5. 용변
12. 행동특성 및 유의점
 - 가능한 구체적으로 정확하게 기록해 주시기 바랍니다. (도전행동, 대처방식 위주로 작성해주세요)
13. 병력 및 약복용(알러지 포함)
 - 뇌전증, 알러지, 복용약, 복용방법 등 구체적으로 작성해주세요
14. 좋아하는 것(음식 등)
15. 싫어하는 것(피해야 하는 음식 등)
16. 보호자 카카오톡 채팅방 (개인정보 동의여부) *
- 보호자 연락처 수집 목적 : 활동일정, 사진 등 카카오톡 채팅방을 통한 안내 여부
17. 청소년 사진 활용 (개인정보 동의여부) *
- 청소년 사진 활용목적 : 관보, 홈페이지 등 게시 목적
18. 동의서 (개인정보 안내 및 보험 보상범위 동의여부) *
  귀하의 소중한 지원관련 개인정보는 관계 법령과 개인정보 보호정책에 의해 보호되며 프로그램 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 귀하의 개인정보에 대한 관리는 프로그램 종료 시점까지이며 해당 목적이 완료되면 사랑의복지관 개인정보 지침에 의거하여 절차에 따라 파기 됩니다. 또한 프로그램 이용 중 발생된 사고는 복지관에서 가입한 보험 보상한도이며, 그 이상의 사고는 복지관에서 책임을 지지 않습니다. 본인은 "제47회 사랑의계절학교 겨울방학 프로그램'에 지원함에 있어 개인정보를 이용하여 신청서를 제출함에 동의하였으며, 보험 보상범위에 대해 이해하고 동의합니다.                                                                                                                                                                                                          
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