Kempen Vaksin Lindungi Warga Emas (VALUE)
Demi melindungi datuk nenek dan ibu bapa tersayang daripada bahaya jangkitan Covid-19. Tinggalkan butiran anda di bawah supaya kami dapat membuat semakan dan mengemukakan senarai nama kepada pihak berkuasa untuk tujuan vaksinasi. Kami sasarkan agar semua warga emas dapat dos pertama sebelum 30 Jun 2021.

Segala pertanyaan sila menghubungi atau WhatsApp ke 012-5141758.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
帮助乐龄人士尽快接种疫苗以防范新冠病毒
请您留下资料，让我们能够帮您向有关当局跟进疫苗接种的预约日期，确保乐龄人士在6月30日前能接种疫苗。
1. Nama Warga Emas *
乐龄人士姓名 （Nama Penuh seperti dalam K/P)
2. No. Kad Pengenalan Warga Emas *
身份证号码 (contoh: 580102015423)
3. No. Telefon Warga Emas (yang berdaftar dengan MySejahtera) *
电话号码 （contoh: 0127654321)
4. ALAMAT *
 Poskod Kediaman *
邮区编号 （Contoh: 83000)
Daerah Kediaman *
居住的县
Hubungan anda dengan Warga Emas tersebut *
与长者之间的关系
No. Telefon Anda (sebagai anak, cucu, saudara, dsb.)
您的电话号码
Komen (Jika Ada)
其他留言 （Tinggalkan apa-apa pesanan yang pelting, kalau ada)
TERIMA KASIH.
Ini adalah usaha di bawah Pejabat ADUN Skudai, YB Tan Hong Pin (DAP).

#LINDUNGI DIRI, LINDUNGI SEMUA.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms