OranjeKeepersKamp 2019

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Door onderstaand formulier in te vullen schrijf je je in voor het OranjeKeepersKamp 2019 op RHV Leonidas (21/22/23 oktober 2019) of Oranje Rood (14/15/16 oktober 2019) met OranjeKeeper Pirmin Blaak en met Arek Matuszak. Je gaat ermee akkoord dat we onderstaande gegevens gebruiken voor de administratie van dit kamp én bij calamiteiten tijdens het kamp zelf, zodat we snel de juiste personen kunnen bereiken. Deelname kost € 350,-

Aan welk OranjeKeepersKamp wil je mee doen? *

RHV Leonidas - Rotterdam (21/22/23 oktober 2019)

HC OranjeRood - Eindhoven (14/15/16 oktober 2019)

Persoonsgegevens

Voornaam ? *

Voornaam van deelnemende keeper

Achternaam ? *

Achternaam van deelnemende keeper

Keeper of Keepster ? *

Keeper

Keepster

Woonadres *

Straat + huisnummer

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

YYYY

Zwemdiploma ? *

Nee

Required

Maat shirt *

XXL

Contactinformatie

E-mailadres keeper *

E-mailadres van deelnemende keeper

Telefoonnummer keeper *

Telefoonnummer van deelnemende keeper

E-mailadres contactpersoon *

E-mailadres van ouder of ander contactpersoon tijdens clinic

Telefoonnummer contactpersoon *

Telefoonnummer van ouder of ander contactpersoon tijdens clinic

Club informatie

Vereniging *

Van welke hockeyclub ben je lid ?

Elftal *

In welk Elftal zit je ?

Medische zaken

Naam Huisarts *

Telefoonnummer Huisarts *

Verzekeringsmaatschappij *

Bij welke zorgverzekeraar is de deelnemer verzekerd ?

Polisnummer *

Wat is het polisnummer van de deelnemer ?

Vragen en/of opmerkingen

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of GoalieWorks. Report Abuse

Forms