نموذج موافقة الطالب للخضوع للاختبارات الجماعية الاختيارية ل COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

اسم الوالد / الوصي كما في الطباعة: *

رقم هاتف/خليوي الوالدين / الوصي : *

الوالد / الوصي عنوان البريد الإلكتروني: *

الاسم الأول للطالب *

الاسم الأخير للطالب *

Address Line 1 *

Address Line 2

City *

Zipcode *

تاريخ الميلاد: *

(MM/DD/YYYY)

YYYY

Gender *

Female

Male

Transgender

Race *

American Indian or Alaska Native

Asian

Black or African American

Native Hawaiian and Other Pacific Islander

White

Other Race

Ethnicity *

Hispanic or Latino

Not Hispanic or Latino

هوية الطالب # *

هذا هو رقم LASID أو رقم الغداء الخاص بطفلك. إنه رقم مكون من 6 أرقام ويبدأ بالرقم 2 (مثال: 293456). يستخدمه الطلاب لتسجيل الدخول إلى أجهزة الكمبيوتر.

مدرسة *

مستوى الصف: *

قاعة الدراسة

(if applicable)

هل تم تشخيص الطالب المذكور أعلاه ب COVID-19 في الأيام ال 90 الماضية؟ : *

 نعم

 لا

موافقه *

أنا موافق

توقيع الوالدين / الوصي: *

الرجاء كتابة اسمك.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Lowell.k12.ma.us. Report Abuse