Замовлення перуки для дитини, що втратила волосся в наслідок хіміотерапії або іншого важкого захворювання

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ми, БФ " КРИЛА НАДІЇ", разом з ініціативою Hair for Share, дбаємо про те, аби дитина почувала себе комфортніше і впевненіше під час тривалого лікування і безкоштовно забезпечуємо таких діток перуками з натурального волосся. Якщо вашій дитині потрібна перука - заповніть цю форму і ми Вам зателефонуємо.

Прізвище, ім'я дитини, рік народження *

Прізвище, ім'я одного з батьків, який перебуває поряд з дитиною *

Лікувальний заклад, в якому дитина проходить лікування, повна назва *

Повна назва відділення *

Адреса лікувального закладу, повністтю - місто, облсть, вулиця , номер будинку, номер корпусу *

Зробіть заміри перуки відповідно до інструкції *

Бажаний колір перуки *

світло русий

русий

каштановий

чорний

Довжина перуки *

коротка

середньої довжини

З гривкою *

так

ні

Контактний телефон *

Поштова скринька ( email) *

Я готова прийняти участь у фотосесії у новій перуці (відповідь на це запитання не впливає на отримання перуки, проте допомогло б розвинути нашу ініціативу Hair For Share та подякувати жертводавцям) *

ні, я не можу

так, залюбки

можливо, чи можна отримати більше інформації щодо фотосесії

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms