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市立函館病院
産科初診予約申し込みフォーム
妊娠継続を希望の方のみ入力をお願いいたします。下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
初診時の予約だけではなく、日程変更などの連絡手段としてもご利用ください。
※希望受診日は予約の調整が必要ですので、
明後日以降
の日にちをを入力してください。
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注）カルテ重複防止のため、おたずねしています。
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注）カルテ重複防止のため、おたずねしています。
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最終生理開始日
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希望受診日
診察日時：月～金曜日 8時30分～11時30分
【初診予約の方】：
受診日の予約にはなりません。
担当者からメールで受診日時をお知らせいたします。 なお、平日8時30分～17時15分のお知らせとさせて頂きますのでご了承ください。
【すでに受診予約済で受診日の変更希望の方】：新しい希望の受診日を入力し、【備考】欄に「受診日変更希望」と入力してください。
【すでに受診予約済で受診日の変更希望以外の方】：決定している受診日を入力し、【備考】欄にご用件を入力してください。
第一希望受診日
*
注）予約の調整が必要ですので、
明後日以降
を入力してください
MM
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第二希望受診日
*
注）予約の調整が必要ですので、
明後日以降
を入力してください
MM
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第三希望受診日
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注）予約の調整が必要ですので、
明後日以降
を入力してください
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備考
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