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Demande de service - Encadrement en privé
Merci de prendre le temps de compléter les questions suivantes.
Ces quelques questions nous aiderons à mieux vous référer à l'une de nos kinésiologues.
Nous traiterons votre demande dans 48 à 72 heures.
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Adresse courriel (pour que nous puissions communiquer avec vous pour la prise de rendez-vous)
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Numéro de téléphone (pour que nous puissions communiquer avec vous au besoin)
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Vous êtes enceinte ? Vous êtes à combien de semaines de grossesse et quelle est votre date prévue d'accouchement
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Vous êtes nouvellement maman ? Vous êtes à combien de semaines post-accouchement et type d'accouchement (vaginal ou césarienne)
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Quelle est la ou les raison(s) de votre demande de consultation ?
Douleurs (précisez à la question suivante)
Performance (précisez votre discipline dans la section activité physique)
Rééducation pelvienne
Retour d'une blessure (précisez à la question suivante)
Reprise du sport
Avoir de l'assiduité dans ma pratique d'activité physique
Perte de poids
Avoir de saines habitudes de vie
Retour à la course
Other:
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Avez-vous des douleurs ou des blessures? Si oui, inscrire les principales limitations.
*
Your answer
Quelles sont les activités physiques que vous pratiquez présentement?
Your answer
Quel suivi aimeriez-vous avoir avec votre kinésiologue ?
Forfait grossesse
Forfait postnatal
Forfait réadaptation
Forfait entrainement & performance
Séance d'entrainement privé
Programme d'entrainement à faire à la maison
Séance d'entrainement semi-privé
J'ai besoin de conseil, je ne sais pas quoi choisir
Other:
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Disponibilités pour la(les) rencontres(s) avec un kinésiologue?
Avant-midi
Après-midi
Soir
Other:
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Succursale choisie?
Sillery
Lebourgneuf
St-Nicolas
Montréal (Maisonneuve-Rosemont)
Sherbrooke
Pont-Rouge
ZOOM (merci de préciser votre ville dans la prochaine question, pour que nous puissions mieux vous référez)
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Dans quelle ville habitez-vous?
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Entraîneur souhaité (Facultatif)
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Vous avez d'autres informations à nous transmettre. Simplement les déposer ici !
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Merci beaucoup! L'entraîneur prendra contact avec vous par courriel pour planifier la première rencontre et vous transmettre des documents à remplir! Bonne rencontre!
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