予診表（12歳までのお子様用）
患者様にとって、より良い治療を受けて頂くため参考にさせて頂くものです。
プライバシーを守り、患者様のカルテと一緒に保管します。
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1. お客様の情報をお答えください
お名前 *
ふりがな *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
郵便番号 *
ご住所 *
自宅電話番号
ハイフン(-)は不要です。半角数字のみで入力をお願いします。
携帯電話
ハイフン(-)は不要です。半角数字のみで入力をお願いします。
メールアドレス *
保護者氏名 *
家族構成 *
一緒に暮らしている方を選択して下さい *
Required
こちらから連絡しても良い連絡先を選択して下さい *
Required
2. ご紹介で来院された方はお答えください
ご紹介者のお名前とご関係を記入して下さい
ご家族が通院している場合もお名前を記入して下さい
例）紹介者：伝馬　太郎　　関係：父
3. 伝馬歯科・矯正歯科を知ったきっかけを教えて下さい
4. お子様の受診目的をできるだけ詳しくご記入下さい *
5. 出生児の情報をご記入下さい
骨格診断時の参考にさせて頂きます。重要な内容ですので出来るだけご記入のご協力お願いいたします。
分娩方法について
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生まれた時の状況
例:黄疸が出ており◯日間保育器に入っていた 等
授乳法(状況)

例:母乳のみ 2歳まで 等

6. お子様(のお口)に対して、どのように成長して欲しいとお考えですか
例：こどもには口の問題で不自由な思いをさせたくない。しっかり食べられるようにしたい。
7. 現在、他の病院に通院していますか *
8. 7の質問ではいと回答された方はお答えください
病院名と医科・歯科、全てご記入下さい
8. 治療中もしくはこれまでにかかった病気がありましたら、病名と現状を教えて下さい。
9. お薬を服用中の方は、薬品名（市販薬等を含む）を記載して下さい
10. ご家族（ご両親・祖父・祖母）の中で、次の病気をお持ちでしたら選択してください *
遺伝要因の確認になります。
Required
11. 保育園・幼稚園などに通っていますか
 *
12. 現在の歯磨き状況は、次のうちどれですか。
 *
13. 歯医者にかかったことがある
 *
14. 13の質問ではいと回答された方はお答えください
はい
いいえ
治療の際、泣かずに治療できた
麻酔をしたことがある
麻酔をした後、異常があった
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14. アレルギーなどについて教えて下さい *
はい
いいえ
薬のアレルギーがある
食べ物のアレルギーがある
その他アレルギーがある
心臓のペースメーカーを使用している
15. 14の質問で1つでもはいと回答された方はお答えください
具体的な内容を記載ください
最後に
診察に対してご希望やご要望がございましたら遠慮なくご記入下さい
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