ZACHODNIOPOMORSKIE FORUM RAD SENIORÓW

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DANE PODSTAWOWE

Nazwisko *

Imię *

Jestem członkiem/członkinią rady seniorów *

Tak

Nie

Jeśli tak, proszę podać nazwę rady. (jeśli nie wpisz "nie dotyczy") *

Jestem członkiem/członkinią organizacji senioralnej. *

Tak

Nie

Jeśli tak, proszę podać nazwę organizacji. (jeśli nie wpisz "nie dotyczy") *

Jakie jest Twoje doświadczenie w działaniach na rzecz społeczności lokalnej? *

Jakie jest Twoje największe osiągniecie / sukces w działalności społecznej? *

Proszę, podaj swój numer telefonu: *

Proszę, podaj swój adres e-mail: *

Czy posiadasz dodatkowe wymagania związane z udziałem w Forum, np. związane z dietą (wegetarianizm, alergie) lub ograniczoną mobilnością? Jeśli tak, podaj jakie:

Czy biorąc pod uwagę Twoją sytuację finansową jesteś w stanie pokryć we własnym zakresie koszty swoich przejazdów na Forum? *

jestem w stanie pokryć koszty przejazdów we własnym zakresie

ze względu na trudną sytuację finansową, wnioskuję o pokrycie kosztów przejazdów przez organizatora

Deklaruję, że mam ukończone 60 lat *

Tak

Nie (brak możliwości udziału w wydarzeniu)

Oświadczenie związane z obostrzeniami dotyczącymi COVID-19 *

deklaruję, że w pierwszym dniu wydarzenia będę osobą w pełni zaszczepioną, tj: min. 14 dni po przyjęciu szczepionki jednodawkowej lub po otrzymaniu drugiej dawki w przypadku szczepionki dwudawkowej

deklaruję, że w pierwszym dniu wydarzenia NIE BĘDĘ osobą zaszczepioną lub w pełni zaszczepioną (wg obostrzeń ustanowionych przez rząd RP obowiązuje limit miejsc dla osób niezaszczepionych lub nie będących w pełni zaszczepionymi. W przypadku tych osób istotna jest kolejność zgłoszeń)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) Administratorem moich danych osobowych jest Pracownia Pozarządowa, mająca siedzibę przy
ul. Dworcowej 2, 75-201 Koszalin.
2) Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa
w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Zachodniopomorskiego Forum Rad Seniorów, powstałego w ramach projektu dofinansowanego ze środków programu wieloletniego na rzecz Osób Starszych "Aktywni +' na lata 2021 - 2025.
3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych.
4) Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
5) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

Zgadzam się z powyższym oświadczeniem.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms