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재활바우처 대기 접수
안녕하세요.
마포장애인종합복지관 재활바우처서비스 대기 접수입니다.
설문지를 작성하신 후 제출해주시기 바랍니다.
문의 070-7458-3228 김여진 사회복지사
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* Indicates required question
대기 희망 과목
*
'언어', '미술' : 이용자가 복지관으로 방문하여 수업 진행
'음악' : 치료사가 이용자 집으로 방문하여 수업 진행
언어
미술
음악
Required
성명
*
Your answer
생년월일(8자리)
*
예시 : 1999-07-19
Your answer
성별
*
남
여
주소
*
동까지 작성
Your answer
장애 등록 유무
*
유
무
장애유형
시각
청각
지적
지체
정서, 행동
자폐성
의사소통(언어)
발달
뇌병변
Other:
연락처
*
예시 : 010-0000-0000
Your answer
이용 바우처
*
발달재활바우처
치료바우처(굳센카드)
자부담
Required
희망요일
*
월
화
수
목
금
토
Required
희망시간
*
이용하고자 하는 시간을 입력해주세요.
ex) 월: 14시 이후, 화: 16시 이후, 금: 15시 이후
*복지관은 평일 9:00~19:00, 토요일 9:00~13:00까지 운영됩니다.
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기타 사항
치료 연계 시 고려해야 하는 사항 등을 작성해주세요.
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