JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Peserta Didik Baru
Isilah data-data berikut sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta, atau Ijazah sebelumnya). Isilah dengan huruf kapital.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
DATA PRIBADI
Isilah data-data berikut sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta, atau Ijazah sebelumnya)
Nama Lengkap
*
SESUAI AKTE KELAHIRAN
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki - Laki
Perempuan
NISN
*
Nomor Induk Siswa Nasional
Your answer
NIK / No. KITAS
*
Nomor Induk Kependudukan
Your answer
NO HP PESERTA DIDIK
*
NOMOR YANG TERHUBUNG WHATSAPP
Your answer
NOMOR HP ORANG TUA
*
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
No Registrasi Akta Lahir
*
Your answer
Agama & Kepercayaan
*
Choose
Islam
Kristen / Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Kong hu chu
Kepercayaan Kepada Tuhan yang lain
Kewarganegaraan
*
Indonesia (WNI)
Asing (WNA)
Berkebutuhan Khusus
*
Choose
Tidak
Netra (A)
Rungu (B)
Grahita Ringan (C)
Grahita Sedang (C1)
Daksa Ringan (D)
Daksa Sedang (D2)
Laras (E)
Wicara (F)
Tuna Ganda (G)
Hiperaktif (G)
Cerdas Istimewa (i)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Indigo (O)
Down Sindrome (P)
Autis (Q)
Alamat Jalan
*
Your answer
RT
*
Your answer
RW
*
Your answer
Nama Dusun
*
Your answer
Nama Kelurahan / Desa
*
Your answer
Kecamatan
*
Your answer
Kode Pos
*
Your answer
Lintang
Your answer
Bujur
Your answer
Tempat Tinggal
*
Choose
Bersama Orang Tua
Wali
kos
Asrama
Panti Asuhan
Moda Transportasi
*
Choose
Jalan Kaki
Kendaraan Pribadi
Kendaraan Umum / Angkot / Pete - Pete
Jemputan Sekolah
Ojek
Andong / Bendi / Sado / Dokar / Delman / Becak
Perahu Penyebrangan / Rakit / Getek
Nomor KKS (KARTU KELUARGA SEJAHTERA)
BAGI YANG MEMILIKI
Your answer
Anak ke - berapa (Berdasarkan KK)
*
Your answer
Penerima KPS / PKH
*
BAGI YANG MEMILIKI
Ya
Tidak
No. KPS / PKH (apabila menerima)
Your answer
Apakah Punya KIP
*
Ya
Tidak
Nomor KIP
BAGI YANG MEMILIKI
Your answer
Nama tertera di KIP
Your answer
Alasan layak PIP
Choose
Daerah Konflik
Dampak Bencana Alam
kelainan Fisik
Pernah Drop Out
Kelurga Pidana / Berada di LAPAS
Pemegang PKH / PKS KKS
Siswa Miskin / Rentan Miskin
Yatim Piatu / Panti Asuhan / Panti Sosial
BANK DIPERUNTUKAN PIP (DIISI OLEH PUSAT)
Nama Bank
Your answer
No Rekening
Your answer
Kantor Cabang Pembantu (KCP)
Your answer
Rekening atas nama
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
