건강상태 자가진단 응답 내용
[세종특별자치시청소년상담복지센터&세종특별자치시청소년지원센터 꿈드림]
이 설문지는 코로나19 감염예방을 위하여 건강 상태를 확인하는 내용입니다. 설문에 성실하게 응답하여 주시기 바랍니다.
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1. 귀하의 이름, 나이, 연락처를 기재해주세요. *
ex) 홍길동/17세/010-1388-1388
2. 귀하의 방문 목적이 무엇인가요? *
3. 귀하에게 코로나19가 의심되는 증상이 있나요 ? (해당사항 모두 선택) *
Required
4. 귀하는 오늘 신속항원검사(자가진단)을 실시했나요 ? *
5. 본인 또는 동거가족이 PCR 검사를 받고 그 결과를 기다리고 있나요? *
6. 본인이 보건소로부터 밀접접촉자로 통보받아 현재 자가격리 중인가요? *
7. 귀하의 동거인 중 재택치료자가 있어 공동격리인으로 지정되어 현재 자가격리 중인가요? *
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