비장애형제자매 전문 심리상담 참여 신청서
1. 모집기간 : 모집 완료시까지 상시모집

2. 모집대상 : 서대문구 내 장애인 형제를 둔 만 7세 이상의 *비장애자녀*

3. 신청방법 : 센터내방 또는 전화접수

4. 문의사항 : 02-394-4430, 070-4244-5512 이지헌 사회복지사

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심리상담에 참여할 자녀의 이름 *
심리상담에 참여할 자녀의 생년월일  ( *만 7세 이상부터 신청이 가능합니다.) *
장애자녀의 장애유형 및 장애 정도 *
보호자명 *
보호자 생년월일 *
※ 상담 신청 이유 (예시: 장애자녀로 인한 스트레스, 대인관계 내 갈등 등) 최대한 자세히 작성해 주세요.
【 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 】
 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어  동의를 받고 있습니다.
아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.
■ 기본 개인정보 수집
 ○ 필수정보 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 장애유형 등
 ○ 이용 목적 : 신청 프로그램 운영 및 센터 업무. 복지정보, 서비스관련 이용 안내
■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항
 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 일부 서비스는 그 특성에 따라 제한 될 수 있으며, 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.
■ 개인정보 보유 및 이용기간
 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점(프로그램종결)까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.
* 신청 후 프로그램 미참여하게 된 대상자의 경우 즉시 수집된 정보를 파기합니다.
* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함
위의 대상은 귀 기관에서 실시하고 있는 프로그램을 신청하고, 개인정보 수집, 이용, 제공에 동의합니다.(온라인신청상 "예"라는 응답에 체크하신 경우 동의서명하신 것으로 간주합니다.) *
참여해주셔서 감사합니다. 최종 선정 여부는 신청서를 제출하신 날을 기준으로 1주 내에 담당자가 개별 연락 드립니다.
제출 버튼을 눌러 신청을 완료해주세요.
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