Форма приема
Добро пожаловать в Inlited! Пожалуйста, заполните эту форму приема как можно лучше. Мы обсудим детали во время вашего 20-30-минутного консультационного звонка. Вся предоставленная вами информация является строго конфиденциальной.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ИМЯ И ФАМИЛИЯ *
Дата рождения: *
MM
/
DD
/
YYYY
Семейное положение: *
Дети: *
профессия *
Email address: *
Telephone number: *
Экстренный контакт: имя, родство и номер телефона *
Получаете ли вы в настоящее время какое-либо лечение у врача или другого практикующего врача? Если да, пожалуйста, дайте краткую информацию *
Проблема над которой хотели бы поработать *
В ЧЕМ, ПО ВАШЕМУ СЧАСТЬЮ, ПРИЧИНА ЭТОЙ ПРОБЛЕМЫ (это может быть детское событие, привычки, мысли, убеждения, важные жизненные события или даже травма прошлого)? *
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ВАШЕГО ДЕТСТВА. (Родители, братья, сестры, счастливые, грустные, как вы себя чувствовали в детстве)? *
КАКИЕ, ПО ВАШЕМУ мнению, КОНКРЕТНЫЕ ПРИЧИНЫ ВЫЗЫВАЮТ ЭТУ ПРОБЛЕМУ В ВАШЕЙ ЖИЗНИ СЕЙЧАС? *
КАКИЕ КОНКРЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЫЗЫВАЮТ В ВАШЕЙ ЖИЗНИ ЭТ ПРОБЛЕМА? *
КАКИМ РЕЗУЛЬТАТОМ БУДЕТ ДЛЯ ВАС БЫТЬ ИДЕАЛЬНЫЙ? (относится к этому вопросу) *
ПО ШКАЛЕ ОТ 1 ДО 10, ПОКА 1 НЕ ОЧЕНЬ ПРИВЕРЖЕН, НАСКОЛЬКО ВЫ ПРИВЕРЖЕНЫ РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ, УКАЗАННОЙ В ЭТОЙ ФОРМЕ? *
Not committed
Very committed
Проверьте свой уровень самооценки *
Bad
Very good
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms