医仁会武田総合病院に入院する患者様のご家族様向けに、Zoomを利用したオンラインでの退院支援を希望する方のための申請フォームです。ご申請にあたっては、入院時にお渡しする「オンライン面会・退院支援のご案内」をよく読んで、十分にご理解の上、ご申請をお願いいたします。なお、本申請フォームは、googleの提供するクラウドサービスを利用しております。本申請フォームの利用に当たっては、googleクラウドサービスの利用について同意の上、ご記入をお願いいたします。なお、本件に関するお問い合わせは、必ずメール（問い合わせ先アドレス：Ijin.takedaonline@gmail.com ）にてお願いいたします。