Форма реєстрації курсантів кафедри оториноларингології

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

За умови заповнення та відправлення даного опитувальника Ви автоматично надаєте дозвіл на обробку та зберігання Ваших персональних даних на базі кафедри оториноларингології НМУ імені О.О.Богомольця.

Email *

Record my email address with my response

Прізвище, імʼя, по-батькові *

Контактний номер телефону *

Дата народження *

Місце проживання *

Номер та серія паспорта, ким виданий *

Серія, номер диплому лікаря та дата видачі *

Серія, номер сертифіката спеціаліста та дата видачі *

Курс, який бажаєте обрати з нижче наведених *

ТУ "Аудіологія"

ТУ "Мінно-вибухова травма ЛОР-органів. Надання первинної та спеціалізованої допомоги"

ТУ "Алергологія в оториноларингології"

ТУ "Функціональна ендоскопічна хірургія носа та навколоносових пазух"

Спеціалізація "Отоларингологія" (доросла, вторинна)

Спеціалізація "Дитяча отоларингологія"

Навчання для Вас буде здійснюватись за рахунок (оберіть із нижченаведеного або напишіть свій варіант): *

Кошти фізичних осіб

Кошти державного бюджету

Кошти організації, яка направляє на курс

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Національний медичний університет імені О.О.Богомольця. Report Abuse

Forms