JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Regionale Projekte zum Erhalt und zur Verbesserung der ärztlichen Versorgung
Bitte füllen Sie alle Fragen möglichst vollständig aus. Wenn Sie mehrere Projekte anmelden möchten, füllen Sie das Formular bitte für jedes Projekt separat aus.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Namen des Ansprechpartners
*
Your answer
Berechtigung
*
Ich bin berechtigt Angaben an dieser Stelle zu machen und übernehme dafür auch die Verantwortung.
Ja
Name des Projektes
*
Your answer
Namen der Initiatoren
Your answer
Ort bzw. Region, in der das Projekt durchgeführt wird
*
Your answer
Ziel des Projektes
Your answer
Kurze Beschreibung des Projektes
Your answer
Internetseite des Projektes
Your answer
Wurde das Projekt durch Stadt/Gemeinde/Kreis initiiert?
Ja
Nein
Clear selection
Wir das Projekt finanziell gefördert?
Ja
Nein
Clear selection
Wenn Ja, durch wen erfolgt die Förderung?
Your answer
Datenverarbeitung
*
Mit der Veröffentlichung der Daten bin ich einverstanden. Dies kann zum Zweck der Öffentlichkeitsarbeit in der Presse, auf Internetseiten und auch Social-Media-Kanälen erfolgen.
Ja
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
