Questionnaire de santé Adulte 2021-2022
A REMPLIR UNIQUEMENT POUR LES ANCIENS ADHERENTS QUI ONT DONNE UN CERTIFICAT MEDICAL IL Y A MOINS DE 3 ANS.
Pour un renouvellement de licence d’un majeur : le licencié devra valider le questionnaire de santé (à condition que le certificat médical n’ait pas été utilisé pour plus de 2 renouvellements sur son espace du licencié. S’il ne l’a pas fait, le Club pourrait éventuellement le faire directement sur le SIFFA à condition d’avoir l’attestation préalable de son adhérent qu’il a pris connaissance et validé le questionnaire.

Si je déclare répondre NON à chaque question je serai éventuellement dispensé de la présentation
d’un nouveau certificat médical pour renouveler ma licence.

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
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Nom du licencié *
Prénom du licencié *
Date de naissance *
MM
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Durant les douze derniers mois, un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? *
Durant les douze derniers mois, avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations,un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *
Durant les douze derniers mois, avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *
Durant les douze derniers mois, avez-vous eu une perte de connaissance ? *
Durant les douze derniers mois, si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé,avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? *
Durant les douze derniers mois, avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? *
A ce jour, ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux,articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ? *
A ce jour, votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *
A ce jour, pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *
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