Confirmo a adesão de nosso Grupo, Coletivo ou Instituição à Insurgência Periférica: Movimento de Emancipação Popular, para fazer parte de fórum de articulação, entendendo que essa adesão reflete a nossa aderência aos princípios apresentados na carta presente neste formulário e nossa disposição para discussões, reflexões e articulações amplas e coletivas que atendam às necessidades e demandas levantadas pelo povo das periferias, cujos direitos fundamentais são sistematicamente feridos em nosso país.
Destaca-se que, de acordo com o Princípio 3 da Insurgência Periférica, a adesão aqui firmada não possui nenhum valor jurídico, tampouco fere a autonomia de nosso Coletivo/Grupo/Instituição nem implica em compromisso de qualquer ordem com qualquer posicionamento, ação ou projeto articulado via movimento, podendo dele nos desvincular a qualquer momento.