絵本申し込みフォーム
このたび「やったよ　できたよ　じぶんでおしっこ」の改訂版ができました。
ご希望の方に無料配布させていただきます。
※数に限りがございますのでお一人様一部とさせていただきます。
あわせて、「排便ハンドブック」、「水頭症ガイドブック」も無料配布いたします。
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今回配布するのは下記3点になります。
所属支部をお選びください。 *
※会員でない方は「非会員」を選択してください。
お名前をフルネームでご記入ください。 *
メールアドレスをご記入ください。 *
※記入ミスがないようご注意お願いいたします。
ご希望の物を選択してください。 *
※3点まで選択が可能です。
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Required
送付先の郵便番号、住所、氏名、電話番号を明記した物を封筒に入れ、180円分の切手を同封して、返信メールにかかれた住所にお送りください。 *
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送信ボタンを押しますと、確認のメールが送られてきますのでご確認ください。メール内に切手の郵送先等が書かれていますので必ずご確認ください。メールが届きましたらお申し込みは完了しておりますので、重複してのお申し込みの無いようよろしくお願いいたします。
 *
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