2022年度　第2回・移送サービス運転協力者講習会　受講申込フォーム
認定NPO法人じゃんけんぽんが開催する移送サービス運転者講習の受講申込フォームです。受講を希望される方は、メールアドレスをはじめ、下記に必要事項を選択または入力し送信をクリックしてください。
必ず開催要項をお読みください。

【お申込み時の注意事項について】
※１．同一の法人または同一の事業所より複数名をお申込みの場合は、本フォームより１名ずつ入力頂きお申込みください。
※２．携帯電話会社のメールアドレスは「@gmail.com」のドメイン受信設定をお願いします。
※３．入力いただいた情報は本研修に関する事項以外に使用いたしません。
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Email *
法人名 *
受講希望される方の法人名を入力してください。
事業所名 *
受講希望される方の事業所名を入力してください。
法人担当者氏名 *
入金確認や事務手続き等の連絡をさせていただきますので、法人担当者の氏名を入力してください。
連絡先住所 *
連絡先住所を入力してください。(こちらの住所にテキスト等お送りいたします)
連絡先電話番号 *
連絡先電話番号を入力してください。（半角、ハイフンなしで入力してください　例0271234567）
講義(オンライン)の受講時に連絡が付く電話番号 *
講義中にご本人の姿が確認できない場合にお電話します。（半角、ハイフンなしで入力してください　　　　　例0271234567）
受講者氏名 *
受講される方の氏名を入力してください。　（例）群馬　太郎
受講者氏名（カナ） *
受講される方の氏名（カナ）を入力してください。　（例）グンマ　タロウ
受講者の生年月日 *
受講される方の生年月日を入力してください。　（例）平成元年4月1日
申込区分 *
申込区分を下記より選択してください。
福祉有償運送等の届け出 *
福祉有償運送等の届け出の種類を下記より選択してください。
講義（オンライン）の受講人数について *
講義（オンライン）の受講時の状況について下記より選択して下さい。なお、講義時はPCおよびタブレット端末を推奨します。
講義（オンライン）の複数受講の方への質問です
１台で複数人参加の場合は、一緒に受講する方全員の名前を入力してください。
尚、お申込みは必ず一人ずつフォームより入力してください。
実技日程の希望日 *
実技会場の希望を下記より選択して下さい。各日定員があるため実技日程についてご希望に添えない場合があります。
取得資格 *
受講される方の取得資格を下記より選択して下さい。（複数選択可）
Required
運転歴 *
受講される方の運転歴を下記に入力して下さい。（例　１０年）
移送サービス運転歴 *
受講される方の移送サービス運転歴を下記に入力して下さい。（例　１０年）
普段活動で使用している車種 *
普段活動で使用している車種名を入力して下さい。（例　スズキ　ワゴンR）
普段活動で使用している車両 *
普段活動で使用している車両を下記より選択して下さい。（複数選択可）
Required
Zoomテスト接続の希望について *
テスト接続希望日を下記より選択して下さい。※講義はZoomを使用してオンラインで開催します。受講される方には事前にテスト接続に参加して頂きます。
その他、連絡事項について
その他、連絡事項等がございましたら下記に入力して下さい。
移送サービス運転協力者講習会の注意点につついて下記項目をご確認の上チェックをお願い致します。 *
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