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新型コロナワクチン キャンセル待ち 申し込み
現在、当分先まで予約が埋まっており すぐには接種できない状況です。キャンセル待ちを希望される場合は、連絡先などを以下のフォームに入力して下さい。ワクチンがにさらに入荷し希望者に応じる状況になれば、こちらから「メールで連絡」いたします。
★注意★ PCからのメールが受け取れる メールアドレスを入力して下さい。特に Gmail からのメールは必ず受け取れるようにしておいて下さい。スマホなどで受け取れない設定のままの方が少なくありません。
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接種を希望される方のお名前を教えて下さい。
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今年の7月時点での年齢を教えて下さい。
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【記入例】12歳
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お申し込みされる方は、以下のどれに当てはまりますか?
*
12~15歳のお子さん
65歳未満の方
基礎疾患のある方
Other:
当院に受診されたことはありますか?
*
接種希望者自身の当院の受診歴や、もしくはお子さんの当院の受診歴をお尋ねします。
接種希望者自身は、普段から受診している。
接種希望者自身は受診したことはないが、子どもは受診している
接種希望者自身は受診したことはない、子どもも受診したことがない
Other:
世帯内で当院の診察券をお持ちの方がおられれば、診察券の番号を入力して下さい。
【記入例】123456
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