Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47, d.P.R. n. 445/2000)

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Liceo Scientifico Statale "Zaleuco"

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Cognome e Nome Genitore (tutore) *

nato a *

data di nascita *

YYYY

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via *

numero civico *

numero di telefono *

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci, in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge n. ____ del __________, sotto la propria responsabilità,

Nome e Cognome Alunno *

nato a *

data di nascita alunno *

YYYY

Classe *

Anno Scolastico *

ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie indicate di seguito:

anti-poliomelitica;

anti-difterica;

anti-tetanica;

anti-epatite B;

anti-pertosse;

anti-Haemophilus influenzae tipo b;

anti-morbillo;

anti-rosolia;

anti-parotite;

anti-varicella (solo per i nati a partire dal 2017).

Firma *

Firma elettronica semplice ai sensi dell’art. 1, lett. q, del c.a.d.

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