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現在のお悩みの症状、または不安がありますか？日頃から気にかかっていることや体調の変化について気付いたことをご記入ください。また、これまでにかかった病気、現在の通院歴、ご自身で行われている体質改善法などもご記入ください。 *
お悩みの症状が、悪化する条件や、軽くなる条件がありましたらご記入ください。（例・雨の日に悪くなる・朝起きた時に悪くなるなど）
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いつ頃から、その症状が始まりましたか？ *
その症状が始まったころに、何か生活の変化がありましたか？（例：職場が変わった、イライラすることがあったなど） *
その症状が悪化する条件や、軽くなる条件がありましたらご記入ください。（例：雨の日に悪くなる・朝起きた時に悪くなるなど） *
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食事 *
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