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Formulaire - Appel à projets 54
Conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie.
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IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET
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La Structure
Nom de l’EHPAD:
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N° FINESS :
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Adresse :
*
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Code Postal :
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Ville
*
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Territoire d’implantation de l’EHPAD (cases à cocher) :
*
Briey
Longwy
Lunévillois
Grand Nancy
Terres de Lorraine
Val de Lorraine
Required
Capacité installée en hébergement complet :
*
Your answer
Capacité installée en hébergement temporaire :
*
Your answer
Nombre de places en accueil de jour :
*
Your answer
Capacité installée en unité protégée (unité Alzheimer) :
*
Your answer
Date du dernier arrêté d’autorisation :
*
Your answer
Date de la dernière convention tripartite/CPOM :
*
Your answer
Dernier GMP validé et date validation :
*
Your answer
Dernier PMP validé et date validation :
*
Your answer
•
Le représentant légal de la structure
Civilité (case à cocher) :
*
Madame
Monsieur
Nom
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Fonction
*
Your answer
Courriel
*
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N° de téléphone
Your answer
•
Le responsable du projet
Civilité (case à cocher) :
*
Madame
Monsieur
Nom
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Fonction
*
Your answer
Courriel
*
Your answer
N° de téléphone
*
Your answer
•
Le médecin Coordonnateur
Civilité (case à cocher) :
*
Madame
Monsieur
Nom
*
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Prénom
*
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Fonction
*
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Courriel
*
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N° de téléphone
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