Formulaire - Appel à projets 54
Conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie.
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IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET
La Structure
Nom de l’EHPAD: *
N° FINESS : *
Adresse : *
Code Postal : *
Ville *
Territoire d’implantation de l’EHPAD (cases à cocher) : *
Required
Capacité installée en hébergement complet : *
Capacité installée en hébergement temporaire : *
Nombre de places en accueil de jour : *
Capacité installée en unité protégée (unité Alzheimer) : *
Date du dernier arrêté d’autorisation : *
Date de la dernière convention tripartite/CPOM : *
Dernier GMP validé et date validation : *
Dernier PMP validé et date validation : *
Le représentant légal de la structure
Civilité (case à cocher) : *
Nom *
Prénom *
Fonction *
Courriel *
N° de téléphone
Le responsable du projet
Civilité (case à cocher) : *
Nom *
Prénom *
Fonction *
Courriel *
N° de téléphone *
Le médecin Coordonnateur
Civilité (case à cocher) : *
Nom *
Prénom *
Fonction *
Courriel *
N° de téléphone *
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