双極性障害（躁鬱）改善の治療薬モニター登録フォーム
モニター参加希望の方は、以下の必要事項にご記入をお願いします。

＜詳細＞
なかなか改善しない双極性障害のお悩みを抱えている方へ、治療薬の使用と検査にご協力いただきます。
来院回数に応じて協力費（謝礼）がお支払いされます。

【年齢性別】
18歳以上65歳以下の日本人男女（ハーフ・クォーター不可）

【日程】
今回の試験実施会社とお決め頂きます。
※基本的に平日の中でのご案内になります。

【場所】
最寄り駅：目黒駅

【協力費】
事前検診：2,500円
本試験：7,000～10,000円/1回来場の度

【条件】
・健康保険証をお持ちの方
・双極性障害と診断がある方
・うつの診断を受けていない（うつの診断から1年以上経過していない）方
・うつ、双極性の薬（眠剤除く）を3剤以上服用中ではない方
・生活保護や夜勤勤務でない方
・採血にご協力いただける方
・5年以内にガンの診断をされていない方、治療をしていない方
・薬剤アレルギー、食物アレルギーのない方
・重大な心臓疾患、脳疾患、甲状腺疾患、B型肝炎、C型肝炎、HIVや梅毒などにかかったことがない方
・統合失調症、パニック障害、自閉症、パーソナリティ障害、PTSD（心的外傷後ストレス障害）強迫性障害、適応障害、不安神経症 など他の精神疾患の治療をしていない方
・過去に精神疾患の治験に3つ以上参加したことがない方
・その他条件あり
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Email *
お名前 *
例）田中健志　姓と名の間にスペースは入れないようお願い致します。
電話番号（携帯） *
ご年齢 *
性別 *
身長（cm） *
体重（㎏） *
健康保険証はお持ちですか？ *
現在の家族形態について当てはまるものにチェックをお願い致します *
Required
1.双極性障害の診断はありますか？ *
2.その他、以下に該当する精神疾患、およびその治療中の疾患で当てはまるものを全てお選びください。 *
Required
3-1.これまでに「双極性障害」に対して、薬剤による治療をされたことはありますか？ *
3-2.現在服用している「双極性障害」に対するお薬では、効果が不十分と感じますか？ *
4-1.現在「うつ病」および「双極性障害」に対してのお薬をいくつ服用していますか？ *
※薬剤による治療をしていない方は「未治療」とご記載ください
4-2.現在、服用している「うつ病」および「双極性障害」に対するお薬の薬剤名を全て教えてください（以前飲んでいて現在飲んでいない方は、以前飲んでいた薬剤名を教えてください） *
5.現在「Ⅰ型糖尿病」と診断されていませんか？ *
※もしくはHbA1cが「7.0」以上ありますか？
6.以下の該当項目を全てチェックして下さい *
Required
7.アレルギーに関する項目（過去治ったと思われるものも含め）で当てはまる項目すべてにチェックをつけてください。 *
Required
8.現在は何かしらのご病気や怪我などで通院されていたり、何かしらのお薬や健康食品・サプリメント・栄養ドリンク・ダイエット食品など摂取されてはいませんか？ *
Required
(双極性障害の治療以外で)服薬や治療の疾患がある方は下記に内容をご記入ください
薬剤は正式名称でお願い致します 
例：ロキソニン錠60㎎、ロキソニンSプラス、ロキソニンSプレミアムなど
9.今回の試験では、平日（木曜日以外）の10:00～17:00頃までの間にご来院いただく事となりますが、ご協力いただけますか？ *
10.ご希望曜日全てにチェックをつけて下さい *
Required
11.新型コロナウイルスに関連するご質問として当てはまるものにチェックをお願いいたします *
Required
12.新型コロナウイルスのワクチン接種予定についてお伺い致します *
接種日が決まっている方はその他へ入力お願いします
お電話の繋がりやすい時間帯 *
『0120-549-139』の番号からおかけいたします。お出になれなかった場合は折返しをお願い致します。
※弊社都合でご希望の時間外にお電話する場合もございます
Required
これまでモニコムに登録したことがありますか？ *
※注意
登録の確認画面にて、いたずらやロボットによる自動入力を防ぐために、画像認証にご協力いただく場合がございます。
指定された画像パネルを選択する簡単なものでございますのでご協力のほどよろしくお願い致します。
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