LINE診療　　　　【初診問診票】
【ＬＩＮＥ診療（初診）について】
※ 必ず当院ホームページのＬＩＮＥ診療についての説明文をよみ、すべての項目について了承いただいた方のみご利用ください。（https://kamafami.com/content/line）

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①　診察の予約はお済みですか？ *
まだの方はこちら⇒　https://pc.pi-sta.jp/medical/kamafami/　　※ご予約は受診当日のみ可能です。ご予約をとった時間について教えて下さい。
②　当院のLINEアカウントを友だち追加し、診察券番号・受診者氏名・保険証・医療証情報を送っていただいていますか？ *
まだの方はこちら　⇒　https://line.me/ti/p/jid6NNqz3G　　※LINEアカウントの確認が出来ない場合はLINE診療は受けられません。
➂　以下の問診フォームにお答え下さい。
＊は必須項目です。項目が多くお手数をおかけしますが、診療時に得られる情報が限られるためご協力をお願いします。
当院の診察券番号 *
※ 不明の方、当院がはじめての方は生年月日を入力してください。（生年月日は数字のみ西暦で入力してください。例：２０２０年４月１５日→20200415）
氏名（カタカナ） *
年齢（歳） *
体重（ｋｇ）
※ お薬の処方に必要な情報です。お子さんの場合は近日中の体重を入力してください。
本日の体温（℃）
本日の症状《全身状態》
本日の症状《上下気道症状》
本日の症状《腹部症状》
本日の症状《尿症状》
本日の症状《その他》
本日受診の症状および経過について教えてください。 *
（皮膚症状やむくみ・腫れ・目の充血などの肉眼的にわかる症状でも、ビデオ電話ではわかりにくいことがあります。このフォーム入力後にLINEで写真を当院アカウントに送っていただけるとより症状が把握しやすくなります。）
同居のご家族に発熱などの症状がある場合は教えて下さい。
既往や治療中の病気がある場合は教えてください。
現在飲んでいる薬がある場合は教えてください。
④　お支払いや薬局について教えて下さい。
支払い方法 *
ご利用薬局名（処方箋FAXをご希望の方）
※ご希望の方は薬局に処方箋をＦＡＸします。
※処方箋は診療日より4日間有効です。
※クリニックでお支払いの方は、来院時に処方箋をお渡ししますので記載不要です。
※薬局からご住所や連絡先の問い合わせがあることがあります。問い合わせがあった場合は当院登録の連絡先を伝えますのでご了承ください。
ご利用薬局FAX番号（処方箋FAXをご希望の方）
⑤　当院の利用が初めての方・登録情報に変更がある方のみ以下にご記入ください。
住所
連絡先（電話番号）
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