こころのケア研究所  SHINKA
【こころの休憩室ご利用申込フォーム】
※2回目以降ご利用の方専用

このたびは“こころの休憩室”
再度のご利用をご検討いただきましてありがとうございます。

ご利用いただくにあたりまして以下の内容にご回答いただきますよう
お手数ではございますが、何卒ご協力のほど宜しくお願い申し上げます。


〒371-0015　群馬県前橋市三河町2-16-3
こころのケア研究所 SHINKA
代表　田所俊作
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お名前（例：田所　俊作） *
フリガナ（例：タドコロ　シュンサク） *
年齢（例：40）※半角数字 *
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ご住所（例：群馬県前橋市三河町2-16-3 こころのケア研究所102号室）
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電話番号（利用者様本人につながる番号をご入力ください）
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オンラインカウンセリングは対面カウンセリングとさまざまな点で異なるため、利用者様の個人情報を守るためにもいくつか制約を設ける必要がございます。ご利用にあたり、以下の利用規約をお読みいただき、ご同意いただけましたらチェックをお願いいたします。（ご同意いただけない場合は、カウンセリングの利用をご遠慮ください）

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