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京都大学有害業務従事者健康診断問診票（その他派遣職員等用）
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事業場・職員種別
所属部局
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職員番号
京都大学の職員番号をお持ちの場合、【職員番号】の左から8桁を入力してください。 ◆ SPS-ID、KING-IDではありません ◆
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姓（カナ氏名）
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フリガナ
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名（カナ氏名）
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フリガナ
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姓（氏名）
*
漢字／英字
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名（氏名）
*
漢字／英字
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性別
*
男性
女性
生年月日
*
YYYY/MM/DD
MM
/
DD
/
YYYY
事業場
*
所属部局の主たる事業場の配置されている場所を選択してください
吉田
病院
宇治
桂
大津
犬山
熊取
職員種別
*
常勤職員
週20時間以上勤務する非常勤職員
上記以外の非常勤職員
その他（派遣職員等）
連絡先（携帯番号／内線番号）
*
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有害業務の種類・程度
従事日数が100日以上の業務について、多い順に3つまで入力してください
メインとなる業務
*
* 印のついた業務を選択した場合は、特記事項欄にその種類も記載してください。
Choose
高温[多量の高熱物体を取り扱う業務及び著しく暑熱な場所における業務]
低温 [多量の低温物体を取り扱う業務及び著しく寒冷な場所における業務]
*放射線 [ラジウム放射線、エｯクス線その他の有害放射線にさらされる業務]
*粉じん [土石、獣毛等のじんあい又は粉末を著しく飛散する場所における業務]
異常気圧 [異常気圧下における業務]
振動 [さく岩機、鋲（びよう）打機等の使用によって、身体に著しい振動を与える業務]
*重激 [重量物の取り扱い等重激な業務]
騒音［ ボイラー製造等強烈な騒音を発する場所における業務］
坑内 [坑内における業務]
深夜業［深夜業を含む業務］
*有害物質 [有機溶剤・特定化学物質・鉛などの有害物を取り扱う業務]
*有毒物ガス等 [有機溶剤・特定化学物質などの有害物のガス、蒸気、粉じんを発散する場所における業務]
病原体 [病原体によつて汚染のおそれが著しい業務]
メインとなる業務の従事時間 (単位: 日/年)
HB（HepatitisB＝B型肝炎）・B(サル)を取り扱う業務のみに従事(100日未満)の方は、ここに入力する必要はありません。下方のHBを取り扱う業務の従事時間、B(サル)を取り扱う業務の従事時間に入力してください。
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従事業務 2
* 印のついた業務を選択した場合は、特記事項欄にその種類も記載してください。
Choose
高温 [多量の高熱物体を取り扱う業務及び著しく暑熱な場所における業務]
低温 [多量の低温物体を取り扱う業務及び著しく寒冷な場所における業務]
*放射線 [ラジウム放射線、エｯクス線その他の有害放射線にさらされる業務]
*粉じん [土石、獣毛等のじんあい又は粉末を著しく飛散する場所における業務]
異常気圧 [異常気圧下における業務]
振動 [さく岩機、鋲（びよう）打機等の使用によって、身体に著しい振動を与える業務]
*重激 [重量物の取り扱い等重激な業務]
騒音［ ボイラー製造等強烈な騒音を発する場所における業務］
坑内 [坑内における業務]
深夜業［深夜業を含む業務］
*有害物質 [有機溶剤・特定化学物質・鉛などの有害物を取り扱う業務]
*有毒物ガス等 [有機溶剤・特定化学物質などの有害物のガス、蒸気、粉じんを発散する場所における業務]
病原体 [病原体によつて汚染のおそれが著しい業務]
2 の従事時間 (単位: 日/年)
Your answer
従事業務 3
* 印のついた業務を選択した場合は、特記事項欄にその種類も記載してください。
Choose
高温 [多量の高熱物体を取り扱う業務及び著しく暑熱な場所における業務]
低温 [多量の低温物体を取り扱う業務及び著しく寒冷な場所における業務]
*放射線 [ラジウム放射線、エｯクス線その他の有害放射線にさらされる業務]
*粉じん [土石、獣毛等のじんあい又は粉末を著しく飛散する場所における業務]
異常気圧 [異常気圧下における業務]
振動 [さく岩機、鋲（びよう）打機等の使用によって、身体に著しい振動を与える業務]
*重激 [重量物の取り扱い等重激な業務]
騒音［ ボイラー製造等強烈な騒音を発する場所における業務］
坑内 [坑内における業務]
深夜業［深夜業を含む業務］
*有害物質 [有機溶剤・特定化学物質・鉛などの有害物を取り扱う業務]
*有毒物ガス等 [有機溶剤・特定化学物質などの有害物のガス、蒸気、粉じんを発散する場所における業務]
病原体 [病原体によつて汚染のおそれが著しい業務]
3 の従事時間 (単位: 日/年)
Your answer
HB・B(サル)を取り扱う業務に従事していますか？
*
年間で1日でも従事していれば「はい」を選択してください
はい
いいえ
HBを取り扱う業務の従事時間 (単位: 日/年)
HBを取り扱っていない場合は入力する必要はありません
Your answer
B(サル)を取り扱う業務の従事時間 (単位: 日/年)
Bを取り扱っていない場合は入力する必要はありません
Your answer
現在までの病気
*
「特になし」または、下記の個別の症状について回答してください。
あり
特になし
個別の症状
* 印の項目については最終ページの特記事項欄に具体的に記入してください。症状がない項目は空欄または「症状なし」を選択してください。
症状なし
治療中
経過観察中
以前にあった
高血圧症
心筋梗塞・狭心症
不整脈
他の心臓病 *
肺結核
他の肺疾患 *
胃・十二指腸潰瘍
肝臓病
胆石症
胆嚢ポリープ
他の消化器疾患 *
腎・尿管結石
他の腎臓病 *
糖尿病・耐糖能障害
脂質代謝異常症・高脂血症
高尿酸血症・痛風
貧血
他の血液疾患 *
目の病気 *
耳の病気 *
鼻の病気 *
皮膚の病気 *
骨・関節の病気 *
婦人科の病気 *
メンタルヘルスの問題 *
その他の病気 *
症状なし
治療中
経過観察中
以前にあった
高血圧症
心筋梗塞・狭心症
不整脈
他の心臓病 *
肺結核
他の肺疾患 *
胃・十二指腸潰瘍
肝臓病
胆石症
胆嚢ポリープ
他の消化器疾患 *
腎・尿管結石
他の腎臓病 *
糖尿病・耐糖能障害
脂質代謝異常症・高脂血症
高尿酸血症・痛風
貧血
他の血液疾患 *
目の病気 *
耳の病気 *
鼻の病気 *
皮膚の病気 *
骨・関節の病気 *
婦人科の病気 *
メンタルヘルスの問題 *
その他の病気 *
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業務に関連して発生した最近1〜2ヶ月の症状
*
「特になし」または、下記の個別の症状について回答してください。
あり
特になし
個別の症状
* 印の項目については最終ページの特記事項欄に具体的に記入してください。症状がない項目は空欄または「症状なし」を選択してください。
症状なし
症状あり
労作時の強い息切れ
押さえるとへこむほどのむくみ
2週間以上続く咳や痰
血の混じった痰
強い吐き気
2週間以上続く腹痛
意図しない体重減少
持続する異常なだるさ
2週間以上続く頭痛や頭重
2週間以上続く肩痛
2週間以上続く手の麻痺・しびれ・ふるえ
2週間以上続く足の麻痺・しびれ・ふるえ
2週間以上続く腰痛
めまい(グルグル・フワッ)
耳鳴り・難聴
業務に起因した聴力の違和感・自覚症状
皮膚や爪の変化 *
目の見え方の変化 *
口の中や鼻の変化 *
その他特に気になる業務関連症状 *
症状なし
症状あり
労作時の強い息切れ
押さえるとへこむほどのむくみ
2週間以上続く咳や痰
血の混じった痰
強い吐き気
2週間以上続く腹痛
意図しない体重減少
持続する異常なだるさ
2週間以上続く頭痛や頭重
2週間以上続く肩痛
2週間以上続く手の麻痺・しびれ・ふるえ
2週間以上続く足の麻痺・しびれ・ふるえ
2週間以上続く腰痛
めまい(グルグル・フワッ)
耳鳴り・難聴
業務に起因した聴力の違和感・自覚症状
皮膚や爪の変化 *
目の見え方の変化 *
口の中や鼻の変化 *
その他特に気になる業務関連症状 *
Clear selection
特記事項
* 印のついた業務を選択した場合、* 印の項目の症状のあった方は必ず記入してください
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