การสำรวจสถานการณ์ปัจจุบันของการบริการด้าน palliative Care ในประเทศไทย ( Survey on the current status of palliative care in Thailand )

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

หมายเหตุ : นิยาม Palliative Care อยู่ตอนท้ายของแบบสอบถามนี้ โดยอ้างตามของ WHO

Email *

Record my email address with my response

ข้อมูลเบื้องต้นของสถานพยาบาล (ข้อมูล ณ กันยายน 2567) กรุณาให้รายละเอียดของสถานพยาบาลหรือหน่วยงาน

ชื่อสถานพยาบาล *

ที่ตั้งสถานพยาบาล โปรดกรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน

รหัสไปรษณีย์ของ ที่ตั้งสถานพยาบาล
*

โทรศัพท์สถานพยาบาล ของที่ตั้งสถานพยาบาล

โทรศัพท์หน่วยงานด้าน palliative care (ถ้ามี)
*

เว็บไซต์ของสถานพยาบาล

เว็บไซต์ของหน่วยงานด้าน palliative care (ถ้ามี) (ถ้าไม่มีให้ใส่ NA)

จำนวนเตียงผู้ป่วยในทั้งหมด (เตียง)
*

ชื่อผู้ให้ข้อมูล หรือ Palliative care Nurses

ที่อยู่โรงพยาบาล *

โทรศัพท์
*

e-mail ของหน่วยงานหรือสถานพยาบาล (ถ้ามี, ถ้าไม่มีให้ตอบ NA) *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report